Entregar o que cada paciente precisa, no momento certo, é um critério definidor para o alcance dos melhores desfechos possíveis. Por isso, acompanhar toda a jornada do paciente com coordenação de cuidados articulados é cada vez mais necessário.

Nas mais diferentes áreas médicas, existem casos que podem exigir tratamentos de alta complexidade, que demandam trabalho multidisciplinar e coordenado, assim como apresentam diversos desafios. 

Neste artigo, iremos entender melhor como e quando devem ser realizados os encaminhamentos de pacientes da alta complexidade para clínica de transição de cuidados.

O que é considerado um paciente de alta complexidade?

No Brasil, a organização do Sistema de Saúde se estabelece em três níveis: baixa, média e alta complexidade. As categorias são definidas com base na demanda por recursos humanos e tecnologia de cada caso. 

Em outras palavras, não estão necessariamente ligadas à gravidade ou qualidade de um atendimento, mas sim ao número e diversidade de profissionais e infraestrutura tecnológica de saúde necessários.  

“São pacientes que demandam recursos tecnológicos de alta complexidade, para atendimento às suas necessidades clínicas durante a fase aguda de sua doença ou agravo. 

Após a estabilização clínica, muitos tornam-se pacientes crônicos, dependentes para as atividades de vida diárias, em uso contínuo de dispositivos invasivos para auxílio nos processos de alimentação, respiração ou eliminações. 

Quando estes pacientes findam sua jornada no hospital de alta complexidade, por ainda necessitar de cuidados especializados, sua desospitalização torna-se um desafio para os hospitais de alta complexidade, para as operadoras e para a cadeia de saúde”, explica a Gerente de Relacionamento Comercial da Rede Paulo de Tarso, Thamires Mayrink.

Nesses casos, a unidade de transição de cuidados é ferramenta indispensável para garantir a segurança dos pacientes no processo de desospitalização, além do retorno para casa em melhores condições de mobilidade e autonomia.  

Principais benefícios das clínicas de transição para pacientes que tornam-se portadores de condições crônicas

Os pacientes portadores de condições crônicas podem apresentar desde dependências para execução de atividades básicas da vida diária, até uso de dispositivos invasivos como cateteres de alimentação, oxigenação suplementar, uso de dispositivos respiratórios como traqueostomia e ventilação mecânica, uso medicação intravenosa, entre outras particularidades. 

Por isso, as clínicas de transição trazem benefícios de alto impacto para esses pacientes, tanto em relação a capacitação do paciente e família para um processo de alta segura, quanto em relação à melhora da qualidade de vida e independência proporcionadas pela reabilitação e adaptação. A equipe multidisciplinar oferece visão ampliada e, ao mesmo tempo, específica para as necessidades de cada paciente. 

“Muitas vezes, os hospitais gerais não podem dar alta a estes pacientes diretamente para suas casas, mesmo depois da condição aguda ser estabilizada, por ainda ainda ser necessário um outro estágio de cuidado. É aí que entram as clínicas de transição”, explica Mayrink.

As clínicas de transição são a ponte entre os hospitais de alta complexidade e o domicílio dos pacientes. Entre os trabalhos desenvolvidos, estão:

• Reabilitação dos pacientes: melhorar condições de mobilidade e independência, força muscular, movimentação, busca pelo desmame de dispositivos invasivos, entre outros;
• Adaptação dos pacientes e das famílias às sequelas irreversíveis: adaptação à cadeira de rodas, capacitação para cuidados com traqueostomia e sondas, entre outros;
• Educação em saúde: cuidando e ensinando a família e/ou cuidadores como prevenir novos incidentes e os cuidados necessários em casa. 

Além disto, a unidade de transição também oferece os cuidados paliativos, direcionados a pacientes portadores de doenças sem prognóstico de cura, especialmente nas fases mais agudas da doença. O objetivo da unidade de transição, nestes casos, é a identificação e o manejo adequado de sintomas, o acolhimento e amparo ao paciente e seus familiares, e a promoção da melhor qualidade de vida que for possível a cada caso. 

Critérios para encaminhamento dos pacientes para uma clínica de transição de cuidados

Assim como o próprio tratamento, a decisão de encaminhamento de um paciente para unidade de transição precisa ser tomada a partir de um debate entre os membros da equipe que assistiu o paciente durante sua jornada na alta complexidade, assessorados pela equipe da Unidade de Transição. 

São critérios de elegibilidade para internação em unidade de transição:

• Pessoas com perda de autonomia e funcionalidade com potencial de reabilitação funcional onde se indique terapias intensivas de reabilitação a nível de internação;
• Descompensação de doença crônica que requeiram cuidados hospitalares de baixa e média complexidade;
• Demandas de intervenções para prevenção de agravamento de doenças crônicas;
• Situações de dependência após episódio de doença aguda, onde se faz necessária a transição de cuidados e educação em saúde para alta- hospitalar segura;
• Intervenções a nível hospitalar para conforto no processo de terminalidade;
• Pessoas que necessitam de cuidados pós-operatórios de baixa e média complexidade;
• Ausência de critérios para suporte clínico intensivo ou intervenções cirúrgicas;

Como funciona o processo de encaminhamento de um paciente para uma clínica de transição

Todo o zelo e meticulosidade da decisão de encaminhamento também se reflete no processo de transferência propriamente dito. 

A primeira etapa é a formalização da demanda pelos hospitais ou operadoras à clínica de transição, o que pode  ocorrer pessoalmente, por meio da Equipe de Cuidados Continuados Integrados, ou ainda por whatsapp, telefone ou email. 

Depois disso, a equipe da unidade de transição realiza a regulação do caso, por meio de uma criteriosa avaliação assessorada por médico e equipe interdisciplinar.  Então, a clínica oferece para operadora e familiares um parecer sobre o encaminhamento. 

“Em caso de parecer favorável, o Time de Cuidados Continuados Integrados realiza a passagem do caso para o médico que será responsável pela assistência ao paciente na Unidade de Transição, juntamente com sua equipe. O objetivo é proporcionar à equipe todas as informações necessárias para continuidade de cuidados ao paciente, antes mesmo de sua chegada”, conta Mayrink.

O papel de médicos e operadoras de saúde nos processos de encaminhamento

Infelizmente, o trabalho das Unidades de Transição de Cuidados ainda não são bem disseminados em nosso país, embora sejam altamente necessários. 

Como toda boa solução em saúde, o potencial das clínicas de transição na qualificação de desfechos e qualidade de vida para pacientes portadores de condições crônicas depende do envolvimento de toda a rede de saúde. Familiares, profissionais de saúde e operadoras de planos de saúde podem contribuir muito para isso.

No caso de médicos, a identificação precoce de pacientes aptos às Clínicas de Transição e o encaminhamento correto dessas pessoas são aspectos cruciais. 

Os profissionais de saúde, em contato direto com os pacientes, têm a responsabilidade de serem os primeiros capazes de perceber essa possibilidade.

Por outro lado, as operadoras de saúde podem facilitar o acesso dos pacientes às clínicas de transição, promovendo parcerias com prestadores de serviço da área, além de treinamentos para os seus profissionais a respeito desta opção disponível na rede credenciada. 

As clínicas de transição têm se fortalecido como opção de sustentabilidade e economicidade na transição de cuidados no país. Mas mais do que isso,oferecem aos pacientes crônicos a atenção específica que necessitam quando o quadro agudo já foi controlado. 

“Hoje em dia, poucas pessoas conhecem o que é uma clínica de transição. Tanto profissionais quanto operadoras são essenciais para ajudar a ampliar o acesso às informações sobre os benefícios dessas soluções para os pacientes que dela precisam”, conta Mayrink. 
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