O termo jornada do paciente tem sido usado para descrever o caminho que uma pessoa percorre a partir do momento em começa a investigar algum sintoma ou alteração na saúde até o desfecho dessa busca. 

No contexto da transição de cuidados, essa jornada engloba uma série de particularidades que são ainda pouco conhecidas para a maioria das pessoas, mas que podem ser uma virada de jogo para quem enfrenta doenças crônicas, está em cuidados paliativos, se recupera de um evento agudo, como um AVC, ou possui um ente querido em situações como essas.

Quando começa a jornada do paciente na transição?

Primeiramente, é importante estabelecer como a transição de cuidados se insere no sistema de saúde.

As clínicas de transição são unidades de referência em transição de cuidados – práticas coordenadas para a continuidade dos cuidados e transferência do usuário do ambiente hospitalar para o domiciliar. São considerados, então, um elo entre os serviços de alta complexidade oferecidos no hospital geral e o retorno seguro do paciente ao seu lar. 

Portanto, a transição pode surgir na jornada do paciente após um evento agudo, quando ele já apresenta um quadro clínico estável, mas ainda necessita de cuidados ou de um período de reabilitação e adaptação. Ou então quando ele tem o diagnóstico de uma doença sem perspectiva de cura e requer cuidados paliativos. 

Acolhimento 

Vamos, agora, entender a jornada do paciente a partir do momento em que opta pela transição de cuidados. 

A primeira etapa é o acolhimento – iniciado antes mesmo da admissão, por meio de contatos de profissionais da área de atenção ao cliente.

Eles se colocam à disposição do paciente e seus familiares para apresentar a instituição, suas linhas de cuidado, sua estrutura, seu modo de atuação e esclarecer dúvidas. Também interagem com membros da equipe médica ou do setor de desospitalização do local onde o paciente foi atendido na fase aguda. O objetivo desses contatos é compartilhar informações clínicas relevantes a fim de garantir a continuidade segura e eficiente dos cuidados. 

Avaliação transdisciplinar e definição do plano terapêutico

A partir da admissão, uma ampla avaliação das condições de saúde do paciente é realizada por uma equipe transdisciplinar (médicos, enfermeiros, fonoaudiólogos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, psicólogos, nutricionistas, farmacêuticos clínicos e assistentes sociais). 

Essa abordagem abrangente e humanizada é fundamental nos cuidados de transição. Com base nela, são definidas ações de saúde e sociais integradas, que visam à desospitalização segura e em tempo adequado. 

Paciente e família são apresentados a esse plano terapêutico, que contém as metas de saúde a serem atingidas dentro do tempo previsto da internação, além dos respectivos objetivos terapêuticos. 

É importante ressaltar que, na transição de cuidados, os planos são individualizados. O que significa dizer que pacientes com o mesmo diagnóstico podem ter uma rotina diferente de reabilitação. Por exemplo: dois pacientes que passaram por um AVC, mas têm sequelas distintas, vão necessitar de terapias diferentes. 

Terapias e tratamentos

Depois de conhecer e esclarecer dúvidas sobre o plano terapêutico, o próximo passo da jornada é executá-lo. O paciente vai iniciar as terapias e tratamentos previstos, na frequência e intensidade necessárias para que atinja os melhores resultados possíveis dentro do seu caso específico. 

Dentre as terapias e tecnologias especializadas que clínicas de transição disponibilizam para os pacientes em recuperação estão: cinesioterapia (conjunto de exercícios fisioterapêuticos para estimular coordenação motora, flexibilidade, equilíbrio e funcionalidades); eletroestimulação; câmara hiperbárica; técnicas de terapia ocupacional para desenvolvimento das Atividades de Vida Diárias (AVDs); arteterapia; musicoterapia; terapias em grupo com pacientes e familiares e até mesmo terapias assistidas por animais, uma prática complementar que vem mostrando resultados positivos na promoção de bem-estar físico, emocional e social dos pacientes. 

Acompanhamento 

Para mensurar se os esforços do plano terapêutico estão surtindo o efeito esperado no tratamento dos pacientes, a equipe transdisciplinar conta com uma série de indicadores, que são alimentados diariamente e periodicamente analisados. 

Essa etapa da jornada permite ajustar o plano terapêutico sempre que necessário, alterando objetivos de tratamento, reforçando ou incluindo novas terapias. 

Retorno ao lar

O retorno ao lar é a reta final da jornada do paciente na transição de cuidados. Nas semanas que antecedem a alta, são intensificadas as ações de preparação de familiares e cuidadores que já vinham sendo realizadas ao longo de todo o período de internação.   

Em encontros educativos, os membros da equipe transdisciplinar capacitam essas pessoas a fim de que elas entendam as novas necessidades do seu ente querido e atuem de forma segura na manutenção de sua qualidade de vida. 

Esses encontros compreendem questões práticas como identificar parâmetros clínicos (frequência cardíaca, pressão e saturação), alimentação segura, prevenção de lesões e gestão de riscos, entre outras.

Além disso, as equipes das instituições de transição de cuidados costumam manter o contato por um período após a alta hospitalar. Essa é uma forma de se certificar de que paciente e familiares estão devidamente adaptados à nova rotina.

Para saber mais sobre o modelo de transição de cuidados e suas especificidades, continue acompanhando nosso blog.