As decisões tomadas ao longo da jornada do paciente interferem diretamente nos desfechos alcançados. Isso é especialmente determinante quando se tratam de pacientes de alta complexidade, que necessitam de cuidados de transição.

Neste artigo, abordaremos como as linhas de cuidados são importantes para o modelo de transição de cuidados. Também iremos entender um pouco melhor como a gestão dessas linhas de cuidados pelas clínicas de transição pode contribuir para a melhora na qualidade de vida dos pacientes e da rede de cuidados de cada um deles.

O que são linhas de cuidados?

Segundo o Diretor Técnico da Clínica de Transição Paulo de Tarso, Dr. Vinícius Lisboa, as linhas de cuidados são acima de tudo uma forma de determinar prioridades dinâmicas para cada paciente. “Com as linhas de cuidado, nosso objetivo é entender o momento que o paciente está e em que áreas há mais potencial para alcançar mais autonomia e independência além de qualidade de vida”, explica Lisboa.

Segundo o Ministério da Saúde, o objetivo das linhas de cuidado é “orientar o serviço de saúde para centrar o cuidado no paciente e em suas necessidades; demonstrar fluxos assistenciais com planejamentos terapêuticos seguros nos diferentes níveis de atenção; estabelecer o percurso assistencial ideal dos indivíduos nos diferentes níveis de atenção de acordo com suas necessidades”.

Assim, as linhas de cuidados são formas de organização do atendimento que permitem priorizar os procedimentos terapêuticos conforme as necessidades de cada paciente. Organizadas a partir de equipes multidisciplinares, as linhas de cuidado buscam atuar em duas frentes principais: garantir maior autonomia e independência ao paciente e melhorar a qualidade do cuidado oferecido por familiares e cuidadores.

Conheça as linhas de cuidados gerenciadas por Clínicas de Transição de Cuidados

A partir das necessidades dos pacientes são estabelecidas diversas linhas de cuidados nas clínicas de transição. “Buscamos ir além do foco exclusivo na parte clínica e entender como é possível melhorar o quadro geral”, afirma Lisboa.

Importante ressaltar que o cuidado de transição engloba cuidados em várias frentes, como por exemplo:

• Cuidados para pacientes com doenças crônicas complexas pós-agudização;
• Cuidados para pacientes em recuperação de cirurgias complexas;
• Cuidados para pacientes com condições neurológicas sequelares ou neurodegenerativas;
• Cuidados para pacientes com transtornos de saúde mental associados ao declínio cognitivo/neurológico;
• Cuidados para desmame complexo de ventilação mecânica;
• Cuidados em sintomas complexos associados ao cuidado paliativo;
• Cuidados paliativos em fase final de vida;
• Cuidados associados a desmame de dispositivos (traqueostomia, cateteres enterais, sondas vesicais entre outros).
• Cuidados associados a reabilitação físico funcional
• Cuidados de reabilitação associados a condições cardiovasculares limitantes
• Cuidados em condições ortopédicas limitantes e adaptação de próteses

De acordo com Vinícius Lisboa, três linhas de cuidados estabelecem a atuação no cuidado de transição:

1. Reabilitação

A reabilitação prioriza medidas terapêuticas voltadas à máxima recuperação de níveis de independência e autonomia. 

Nesse contexto, são utilizadas medidas terapêuticas que buscam, por exemplo, a reabilitação funcional, de mobilidade ou para execução de atividades da vida diária e desmame de dispositivos, por exemplo.

2. Cuidados Crônicos

Já os cuidados crônicos se encaixam em casos que, não necessariamente, possuem grandes critérios de reabilitação ou perspectiva de desmame. 

Por isso, os cuidados são focados na manutenção da qualidade de vida e operacionalização de dispositivos e rotinas específicas necessárias, como cuidados com traqueostomia, manejo de medicações e outros procedimentos frequentes. São cuidados com alta intensidade de treinamento da família.

3. Cuidados Paliativos

Finalmente, os cuidados paliativos priorizam garantir o máximo de dignidade, conforto e a diminuição do sofrimento dos pacientes elegíveis. 

Esses cuidados envolvem ainda, como os demais, porém com mais intensidade, o apoio à rede de pessoas próximas ao paciente, garantindo o suporte também psicológico ao paciente e familiares para lidar com cenários que ameaçam a continuidade da vida do paciente.

Para uma satisfatória evolução do paciente, uma análise baseada em um plano terapêutico individualizado determina qual deve ser a prioridade em cada momento. 

Quais os critérios de elegibilidade para cada linha de cuidado?

“Nesse contexto, os pacientes têm condições clínicas muito diferentes de cirurgias eletivas, em que a pessoa termina um procedimento e está com autonomia e independência preservadas. Em diversos casos, aumenta-se muito – temporariamente ou não – o nível de dependência daquela pessoa, o que é um grande desafio para pacientes e familiares”, conta Lisboa. 

Por isso, a análise para definição de qual a melhor linha de cuidado para cada caso é dinâmica e especializada. 

“A transição de cuidados está intimamente ligada com a atenção à fragilidade em que um paciente pode se encontrar ou mesmo familiares e cuidadores”, destaca Vinícius Lisboa. As linhas de cuidado estabelecem prioridades, mas não limitam o atendimento. O paciente pode inclusive navegar entre elas de acordo com seu momento e necessidade.

Como é o processo de avaliação e seleção de pacientes para cada linha de cuidados?

No caso dos pacientes de alta complexidade, o acompanhamento deve ser sempre feito de forma contínua por uma equipe multidisciplinar para entender e atender às mudanças das demandas terapêuticas ao longo do tempo.

Nesse contexto, tanto a análise dos indicadores clínicos quanto o debate técnico entre os profissionais de saúde são imprescindíveis.

“Todo esse processo possui técnica, método e literatura consolidados. O importante é ponderar sobre dois aspectos cruciais: em que cenário temos mais potencial de recuperação e o que dará mais qualidade de vida, seja para o paciente, seja para os familiares”, afirma Lisboa. 

Como é feita a implementação e a gestão das linhas de cuidados?

As linhas de cuidado são uma abordagem dinâmica da atenção aos pacientes das clínicas de transição. Por isso, a implementação e gestão dessas linhas também precisam levar em consideração vários aspectos.

Desde o desenvolvimento de planos e cuidados individualizados para cada paciente, entendendo que demandas terapêuticas e quais profissionais são mais adequados.

A coordenação de cuidados é fundamentada pelo monitoramento constante do progresso de cada caso, sendo ajustado ao longo da jornada do paciente. Tudo, sempre em diálogo entre pacientes, familiares e equipe multidisciplinar.

O impacto das linhas de cuidados no modelo de transição de cuidados

As linhas de cuidado se traduzem em melhorias tanto para os pacientes quanto para o próprio Sistema de Saúde.  Essa priorização e organização das demandas terapêuticas dá mais eficiência e melhor economicidade para a jornada do paciente.

Na comparação com um leito de UTI, por exemplo, a atenção dentro da clínica de transição em uma linha de cuidado apropriada tem um custo muito menor e potencializa a melhoria de qualidade de vida de quem está sendo cuidado. 

Além disso, a clínica de transição capacita cuidadores e/ou familiares para melhorar o retorno ou lar. Isso impacta no bem-estar, confiança e autonomia de todas as pessoas envolvidas, mas também reduz significativamente os índices de reinternação de pacientes.

Os principais desafios na implementação e gerenciamento de linhas de cuidado

“É hora de articularmos informações entre o Sistema Único de Saúde, prestadores de serviços e operadoras para entendermos as particularidades da realidade brasileira e aprimorarmos nossos modelos”, explica Vinícius Lisboa. De acordo com ele, a fragmentação das informações é um dos principais desafios para que o modelo de transição de cuidados possa ser ampliado no país.

A falta de informação pode impor barreiras. O desconhecimento dos profissionais para fazer o melhor encaminhamento de pacientes elegíveis segue sendo uma realidade. “Os cuidados de transição precisam estar na formação e nos debates dos profissionais de saúde. Assim, ampliar essa possibilidade cada vez mais”, afirma Lisboa. 

As linhas de cuidado tornam a jornada do paciente mais eficiente e diminuem os custos para os melhores desfechos. Se você quer saber mais sobre as clínicas de transição, inscreva-se na nossa newsletter e receba conteúdos inéditos toda semana em seu email.