Tudo o que você precisa saber sobre Clínicas de Transição e como elas têm mudado a realidade da saúde no Brasil você encontra aqui. O Portal Clínica de Transição é uma iniciativa da Rede Paulo de Tarso e da Suntor.

Confira!

Clínicas de transição são unidades de referência em cuidados especializados e são considerados o elo entre os serviços de alta complexidade oferecidos no hospital geral e o retorno seguro do paciente ao domicílio. 

Seu foco é o atendimento às pessoas que apresentam um quadro clínico estável o suficiente para deixar o hospital após um evento agudo, mas que ainda necessitam de cuidados multidisciplinares ou um período de reabilitação e adaptação antes de voltar às suas casas. 

Essas unidades também recebem pacientes em cuidados paliativos, com doenças sem prognóstico de cura e manejo avançado de sintomas associados à terminalidade.

Para garantir essa passagem segura e eficiente entre níveis de cuidado, evitando agravamento de quadros e reinternações, a unidade de transição engloba um amplo espectro de serviços e ambientes especialmente estruturados, trazendo elementos de humanização, acolhimento e integração do paciente. 

Um dos seus diferenciais é trabalhar com planos de cuidados individualizados, que são concebidos e executados por uma equipe transdisciplinar (médicos, enfermeiros, fisioterapeutas, fonoaudiólogos, nutricionistas, terapeutas ocupacionais, psicólogos, assistentes sociais). Outra característica importante das clínicas de transição é o tempo dedicado à orientação e preparação de familiares e cuidadores dos pacientes para que tenham condições de dar continuidade aos cuidados necessários aos pacientes em um novo contexto domiciliar.

Mas como e onde esse modelo surgiu? Por que ele tem se popularizado? Quais são seus benefícios? E, principalmente: como ele funciona na prática? 

O mundo muda e os cuidados também

Nas últimas décadas, o perfil da população mundial mudou. De acordo com dados da Organização das Nações Unidas, em 2018, pela primeira vez na história, as pessoas com 65 anos ou mais superaram numericamente as crianças com menos de cinco anos. 

E, embora o Brasil ainda seja considerado um país relativamente jovem em comparação com algumas nações mais desenvolvidas, essa transição demográfica em direção a uma população mais idosa também está em curso por aqui. É o que podemos observar no gráfico abaixo, divulgado pelo Instituto de Métricas e Avaliação da Saúde (IHME). 

Qual a proporção entre pessoas mais velhas e mais novas na população e como esses padrões vão mudar?

Os dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) mostram que essa mudança está em andamento há algumas décadas: de 1940 até 2022, a expectativa de vida do brasileiro (média considerando homens e mulheres) saltou de 45,5 anos para 75,5 anos. Nos últimos 16 anos, a tendência se evidenciou ainda mais, visto que a população idosa aumentou 73%, totalizando mais de 33 milhões de pessoas em 2023 (16% da população total). 

Segundo dados do Ministério da Saúde, no Brasil, em 2030, o número de idosos ultrapassará o total de crianças entre zero e 14 anos. Nesse mesmo panorama, Minas Gerais deverá ser o estado com a maior população idosa do país até 2060, prevendo-se que 1 em cada 3 mineiros terá mais de 60 anos.

As projeções para o futuro mostram uma continuidade dessa tendência, estimando que, em 2100, a expectativa de vida do brasileiro ao nascer será de 88 anos e que as pessoas 60+ serão quase 40% da população (pesquisa “World Population Prospects: The 2015 Revision”, da Organização das Nações Unidas).

Esse cenário apresenta grandes desafios, especialmente na área da saúde, que se depara com uma nova demanda: a necessidade da criação de clínicas cada vez mais capacitadas e focadas no cuidado de pacientes mais velhos e com condições de saúde complexas. 

As clínicas de transição ganharam destaque pela filosofia Hospice dos Cuidados Paliativos, que, além do respeito à autonomia do paciente, traz como foco os cuidados essenciais de suporte emocional, social, físico e até espiritual de pessoas que apresentam normalmente sintomas de difícil controle e perda de funcionalidade. O nome “hospice” faz referência ao termo hospitalidade, com origem histórica nos abrigos e hospedarias para pessoas doentes que eram mantidos por religiosos na Europa do século XI. Mais tarde, esse modelo evoluiu até chegar ao de clínica de transição que conhecemos hoje.

A Europa (região que já sente o envelhecimento da população há mais tempo) saiu na frente, seguida pelos Estados Unidos e Canadá. Embora se organizem com o mesmo objetivo – fazer uma desospitalização segura e melhorar a qualidade de vida de pacientes pós-agudos, crônicos e paliativos – os cuidados de transição se estruturam de forma diferente, dependendo do país. 

Em Portugal, que é referência forte para o modelo de transição que vem sendo desenvolvido no Brasil, os cuidados integrados de transição estão ligados à rede nacional de saúde, por isso seguem um modelo mais centralizado e padronizado. Guardadas as devidas particularidades, um modelo semelhante ocorre no Reino Unido e no Canadá. Nos Estados Unidos, onde a estrutura da rede de saúde é mais pulverizada e envolve um grande número de instituições privadas, acontece uma variação maior de modelos e formatos de prestação de serviços. 

Mas, independentemente da gestão adotada, as unidades de transição mostram crescimento global. Em países europeus e no Canadá, do total de leitos disponíveis atualmente, de 15% a 25% estão na categoria “transição”. Nos Estados Unidos, a quantidade de leitos para cuidados pós-agudos já supera largamente a de leitos agudos. 

No Brasil, a primeira unidade de transição de cuidados foi inaugurada em meados da década de 1970, mas o modelo assistencial ganhou mais destaque no início dos anos 2000, e atualmente passa por grande expansão. Grande parte (9 a cada 10 leitos) ainda se concentra na região Sudeste, com ênfase em São Paulo, que é responsável por 62,6% da oferta (dados da Associação Brasileira de Hospitais e Clínicas de Transição – Abrahct). 

Modelo em constante evolução e aprimoramento 

A criação de clínicas de transição ganhou destaque à medida que os sistemas de saúde reconheceram a importância de abordagens mais integradas e centradas no paciente. A transição de cuidados se tornou uma área de foco pelos benefícios que apresenta, tanto em termos de soluções assistenciais eficientes – colaborando, por exemplo, com a redução das taxas de readmissão hospitalar – quanto na melhora da economicidade dos serviços de saúde.

Embora não haja uma data precisa para o surgimento dessas unidades de transição, é seguro dizer que o conceito tem evoluído e se aprimorado nas últimas décadas, à medida que os sistemas de saúde buscam maneiras mais eficazes e econômicas de fornecer cuidados contínuos e de qualidade.

O que as clínicas de transição fazem?

De maneira geral, as clínicas de transição de referência no Brasil oferecem um jeito único de cuidar, em um ambiente menos propício a infecções, baseadas em três linhas de cuidados: reabilitação, cuidados crônicos e paliativos. 

As clínicas de transição têm o papel de acolher pacientes após a fase aguda de uma doença que já não demandem intervenções de alta complexidade ou terapia intensiva, mas que, devido a enfermidades crônicas ou degenerativas (mais comuns no público idoso) ou por sequelas pós-traumas ou operatórias, apresentam perda de funcionalidade e ainda necessitam de recuperação depois da saída do hospital geral. Ou seja, esse paciente já superou a fase aguda da doença, mas ainda está debilitado funcionalmente e não está totalmente preparado para voltar para casa.

O ambiente de uma clínica de transição é propício para a reabilitação das funcionalidades do paciente e para dar mais qualidade de vida a ele. Geralmente, inclui um avançado centro de reabilitação física e atividades terapêuticas com foco nas habilidades necessárias para se ter autonomia no dia a dia, permitindo que os pacientes redescubram alguns prazeres nas coisas simples da vida, como pentear os cabelos, se alimentar por via oral ou respirar sem ajuda de aparelhos.

Um outro aspecto importante é o uso de tecnologias leves e especializadas no processo de reabilitação. Tudo isso, colocado em prática por equipes transdisciplinares, que auxiliam os pacientes a terem mais autonomia, independência e qualidade de vida. 

Uma proposta que não visa somente à cura da doença, mas coloca o paciente e a família como uma unidade de cuidado, tratando de forma certa, no tempo correto e local adequado, permitindo uma assistência que vai gerar os melhores resultados para o paciente.

Outras práticas que ajudam a ampliar a efetividade dos atendimentos em clínicas de transição são: 

Plano terapêutico individualizado

No momento da admissão, os pacientes são avaliados por uma equipe transdisciplinar, que desenvolve planos terapêuticos individualizados para garantir a recuperação da autonomia e bem-estar.

Administração de medicamentos

A correta adesão aos tratamentos médicos iniciados no período agudo deve ser uma preocupação prioritária para a clínica de transição. A equipe assistencial deve assegurar que os pacientes recebam a medicação correta no horário adequado, com monitoramento de possíveis efeitos colaterais ou interações medicamentosas.

Educação e capacitação de familiares e cuidadores

No contexto dos cuidados de transição, a educação e a capacitação das famílias fazem toda a diferença. Afinal, elas precisam estar envolvidas, bem como aptas a cuidar de seus entes queridos no retorno ao lar. O mesmo vale para os cuidadores, que muitas vezes precisam de orientações específicas acerca do quadro do paciente. Na clínica de transição, pacientes, familiares e cuidadores são educados sobre o manejo de condições médicas, cuidados diários e outras necessidades de saúde.

Apoio psicológico e social

O momento de transição de cuidados pode envolver estresse, ansiedade e até mesmo depressão para pacientes e familiares. Por isso, profissionais como psicólogos e assistentes sociais são fundamentais para promover o bem-estar e a saúde mental.

Preparação para o retorno para casa

O preparo do retorno para casa é uma das principais funções das clínicas de transição. Após a alta do hospital geral, os cuidados prestados nessa instituição se voltam para a capacitação aos cuidados a serem prestados no retorno ao lar, adaptação e manuseio de  dispositivos (ventilatórios, sondas, entre outros), bem como preparação do indivíduo para uma vida mais independente. Tudo isso colabora na autonomia e na autoestima do paciente, permitindo que ele retome suas funcionalidades e qualidade de vida.

Redução significativa de custos

Outra dimensão fundamental é a economia. O custo de um paciente em uma clínica ou hospital de transição é consideravelmente menor em comparação a uma internação hospitalar tradicional, com reduções entre 50% e 80%. Isso se torna ainda mais importante em um momento em que o sistema de saúde suplementar enfrenta desafios, como altas taxas de sinistralidade e custos médicos elevados. A eficiência e a redução de custos oferecidas pelas clínicas de transição colaboram para a sustentabilidade do sistema de saúde.

Se você quer saber mais sobre a transição de cuidados e as inovações nessa área da saúde, acompanhe nosso Portal. 

Com o envelhecimento da população e a necessidade de uma mudança estrutural no modelo de saúde brasileiro, a transição de cuidados ganha cada vez mais destaque. 

Este é um conceito relativamente novo, especialmente no Brasil, onde a primeira unidade foi instalada em meados da década de 70, mas que só ganhou destaque e viu surgir outras unidades com esse propósito já no início dos anos 2000. É, portanto, natural que ele evolua e se fortaleça ao longo do tempo, a partir de resultados assistenciais que garantem a qualidade de vida aos pacientes  e também de novos estudos e pesquisas acadêmicas. 

Mas a verdade é que, atualmente, uma grande parcela da sociedade ainda desconhece esse modelo. E, mesmo entre profissionais e empresas ligadas a serviços de saúde, ainda existe uma certa dificuldade em diferenciar alguns conceitos ou chegar a consensos em relação às propostas assistenciais que eles oferecem. 

Neste texto, trazemos alguns dos principais conceitos ligados ao universo da transição de cuidados e estabelecemos as principais diferenças entre eles. 

O que são as unidades de transição de cuidados? 

Para entender melhor este cenário, precisamos estabelecer as diferenças entre conceitos como transição de cuidados, cuidados de transição, hospice, cuidados prolongados e cuidados de retaguarda. 

Antes de entrarmos na definição de cada um desses conceitos, é necessário esclarecer que alguns deles ainda estão em evolução ou definição no Brasil. E isso acontece, em boa parte, por ainda não haver uma regulamentação que os estabeleça, de forma objetiva e abrangente. 

Mesmo assim, com apoio da literatura e de sociedades científicas, órgãos governamentais e práticas clínicas, é possível determinar algumas diferenças básicas e fundamentais.

Vamos começar com os serviços de transição de cuidados, sejam eles hospitais ou clínicas. 

Serviços de transição de cuidados se caracterizam por serem unidades destinadas a programas intensivos de reabilitação ou adaptação de condições crônicas, de rápida reinserção social. O período de permanência nessas unidades é previsto na proposta terapêutica definida, no momento da internação, por equipe transdisciplinar, em que exista a possibilidade de estabelecer ganhos funcionais, clínicos ou realizar cuidados paliativos em sua fase final.

Um serviço que se propõe a realizar a transição de cuidados deve buscar: 

– O processo da alta qualificada (segura e coordenada) dos seus pacientes sempre que possível

– Estabelecer alto padrão técnico na assistência prestada

– Promover – por meio de linhas de cuidados, protocolos e diretrizes – as melhores práticas assistenciais para gerar desfechos clínicos favoráveis e economicidade em saúde. 

Transição de cuidados não é o mesmo que cuidados de transição

A American Geriatrics Society (AGS), assim como outros autores, descrevem os cuidados de transição como “um conjunto de ações destinadas a assegurar a coordenação e a continuidade dos cuidados de saúde enquanto os pacientes são transferidos entre diferentes níveis de atenção, podendo estes ocorrer dentro ou não do mesmo local.” 

Ou seja, os cuidados de transição são práticas que acontecem com coordenação de cuidados entre os diversos serviços de saúde ou dentro de uma mesma instituição. Podendo, inclusive, acontecer em diferentes setores de hospitais gerais de alta complexidade e entre diferentes linhas terapêuticas como na nefrologia, oncologia, cardiologia e outras especialidades e modalidades. 

Cuidado de transição não tem, portanto, relação com serviços especializados e sim com uma estratégia de cuidados. 

Logicamente, os serviços de transição de cuidados realizam cuidados de transição, principalmente por envolver, em seu exercício, a transferência de responsabilidade de cuidados e de informações entre prestadores e famílias, com o objetivo de manter a continuidade dos atendimentos e da segurança dos pacientes.

O modelo de hospice

O termo Hospice (hospedarias, em português) vem da Idade Média. Começou a ser mais comumente usado durante as Cruzadas, época em que era comum buscar hospedagem em monastérios, que abrigavam não apenas doentes e moribundos, mas famintos, mulheres em trabalho de parto, pobres, órfãos e leprosos (Academia Nacional de Cuidados Paliativos, 2021).

Na prática, hospice é uma filosofia aplicada aos cuidados de pessoas com doenças de maior complexidade, difíceis de serem gerenciadas em domicílio. Muitas dessas doenças são incuráveis, e os pacientes se encontram em cuidados paliativos. 

Em uma instituição estruturada, em sua totalidade, dentro do modelo de hospice é complexo determinar condições de previsibilidade do tempo de permanência de pacientes, pois o perfil assistencial predominante é o de cuidados paliativos e, muitas vezes, em diferentes estágios e também abordando questões sociais. 

No Brasil, existem muitos serviços que adotam e se especializam dentro da filosofia do hospice. Como na América do Norte e na Europa, eles vão ganhando corpo e características próprias. Porém, devido à ausência de regulamentação específica, também esbarram em dificuldades conceituais e questões técnicas, inclusive junto às fontes pagadoras.

As unidades de transição de cuidados, em sua grande maioria, absorvem os cuidados paliativos e também a filosofia do hospice, porém diferem na execução: eles são oferecidos como linha de cuidados quando são exclusivos em fases avançadas. 

Nesses casos, é possível determinar prognóstico para cuidados em nível de internação e suporte avançado por meio de uma avaliação global, do uso de protocolos e da montagem de um plano terapêutico baseado em instrumentos preditivos de sobrevivência como Palliative Performance Scale (PPS), Karnofsky Performance Status (KPS), Palliative Prognostic Index (PPI) e Palliative Prognostic Score (PaP). 

A filosofia dos hospices estabelece visitas ampliadas, acesso de crianças e animais de estimação, flexibilidade na assistência e nas predileções dos pacientes, além do cuidado centrado no cliente. As unidades de transição de cuidados também adotam essas ações, com a diferença de que são acessíveis a todos os seus pacientes (cuidados paliativos, em reabilitação ou doenças crônicas).

Instituições de cuidados prolongados e de retaguarda

A ideia geral por trás desses dois conceitos é otimizar o uso dos leitos de alta complexidade e proporcionar uma articulação mais fluida com os serviços de atenção básica.  

Diferentemente dos demais termos tratados até agora, os cuidados prolongados foram definidos pelo Ministério da Saúde por meio da Portaria GM n° 2.809, de 7 de dezembro de 2012. Eles destinam-se a pacientes em situação clínica estável que necessitam de reabilitação e/ou adaptação a sequelas decorrentes de processo clínico, cirúrgico ou traumatológico. É, portanto, uma etapa intermediária entre os cuidados hospitalares de caráter agudo e crônico reagudizado e o retorno do paciente ao domicílio. 

O conceito e a estratégia definidos na portaria ministerial são bastante próximos ao que se propõem as unidades de transição de cuidados, com uma diferença muito importante na prática: nas instituições de cuidados prolongados, geralmente não há um prazo determinado para a permanência do paciente. Muitas vezes, a ocupação desses leitos se dá por pacientes em situação crônica e que não têm condições de receber cuidados em casa. 

A retaguarda, por outro lado, não é propriamente um perfil assistencial. É uma estratégia que propõe que clínicas e hospitais habilitados formem, como o nome sugere, uma rede de apoio às instituições de alta complexidade e à Rede de Urgência e Emergência no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Os cuidados de transição podem ou não estar incluídos nessa estratégia. 

Importância da regulamentação

As diferenças entre os conceitos que povoam o universo dos cuidados de transição às vezes são sutis na teoria, mas abarcam questões fundamentais e importantes na prática diária. 

Essa fluidez de interpretações pode tanto causar confusão no entendimento de pacientes sobre tipos de serviços e modelos de saúde à sua disposição quanto dificuldades de ordem prática e administrativa para profissionais, hospitais e operadoras de saúde. 

Justamente por isso, um dos tópicos bastante debatidos pelo setor de saúde atualmente é a necessidade de uma regulamentação mais completa, abrangendo o segmento de cuidados de transição. A ideia é que haja uma definição melhor da prestação desses serviços tanto no nível público quanto no privado.

O enfrentamento dos desafios impostos por um AVC, uma doença crônica ou em estágio de cuidados paliativos são situações complexas, que envolvem uma gama de atendimentos especializados. 

Quanto mais integrados e coordenados forem esses cuidados, maiores as chances de reinserção desse paciente em seu convívio social, com o máximo possível de autonomia, ganhos e funcionalidades. Com isso em vista, clínicas de transição têm como uma das bases de sua estrutura as equipes transdisciplinares. 

Neste artigo entenda o papel de uma equipe transdisciplinar e o seu impacto nos cuidados de transição de um paciente.

O que é e o que faz uma equipe transdisciplinar?

A equipe transdisciplinar reúne profissionais altamente qualificados de diferentes especialidades, que trabalham de forma integrada e colaborativa, desde a admissão do paciente. 

Eles atuam de forma abrangente, tanto ajudando o paciente a alcançar seus objetivos clínicos quanto preparando e orientando sua família e seus cuidadores para que possam apoiá-lo em um retorno seguro ao lar. 

Essa equipe é geralmente composta por médicos, enfermeiros, técnicos de enfermagem e de radiologia, fonoaudiólogos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, psicólogos, nutricionistas, farmacêuticos clínicos e assistentes sociais. 

No dia a dia da instituição de transição de cuidados, cada membro dessa equipe contribui com seus conhecimentos técnicos para avaliar o estado de saúde do paciente. Essa visão abrangente, baseada em diferentes perspectivas, torna possível que se chegue a um plano terapêutico personalizado, mais completo e preciso, que leva em consideração tanto aspectos físicos quanto emocionais e sociais. 

A estreita colaboração entre esses profissionais contribui para que os cuidados sejam coordenados e que não haja lacunas na assistência. Isso evita a duplicação de esforços e erros de comunicação.

A prática da equipe transdisciplinar

Depois de avaliar cada paciente admitido, sua condição de saúde e suas necessidades específicas, a equipe transdisciplinar estabelece objetivos de tratamento e inicia, conjuntamente, as terapias e cuidados pertinentes para atingir o melhor desfecho clínico possível. 

Abaixo, estão alguns dos procedimentos e terapias que as equipes transdisciplinares realizam no dia a dia. A partir deles, é possível ter uma dimensão da abrangência e da complexidade dos atendimentos realizados em uma instituição de transição de cuidados. 

É importante, no entanto, ressaltar que esses são apenas alguns exemplos e que tanto os objetivos quanto as terapias utilizadas variam conforme as necessidades de cada paciente. 

Terapias para ganhos de função motora 

Objetivo: Ganho de  mobilidade, força muscular. 

Exemplos: Voltar a ter controle do tronco e recuperar a capacidade de permanecer sentado, conseguir se mover sozinho da cama para a cadeira de rodas e vice-versa, ficar de pé, voltar a andar. 

Benefícios: Além de mais independência e melhoria da qualidade de vida, esses ganhos reduzem riscos de lesão, trombose e broncoaspiração. 

Terapias para ganhos de funcionalidade

Objetivo: Melhorar a capacidade de realizar as atividades diárias. 

Exemplos: Tomar banho, usar o vaso sanitário, vestir-se, alimentar-se, locomover-se. 

Benefícios: Mais independência, qualidade de vida e segurança, além de facilitar o cuidado.

Terapias para ganhos de condição cognitiva

Objetivo: Melhorar as condições mentais do paciente por meio de subavaliações de orientação, memória e atenção. 

Exemplos: Dialogar com clareza, participação social, memória afetiva.

Benefícios: Melhor compreensão, autonomia e participação social.

Terapias para ganhos fonoaudiológicos

Objetivo: Eliminar ou reduzir o grau de comprometimento da função de deglutição e proteção de vias aéreas e das funções de compreensão e expressão oral. 

Exemplos: Engolir e alimentar-se com segurança.

Benefícios: Desmame de vias de alimentação alternativa (sondas de alimentação), redução da dificuldade para engolir, melhoras na fala e na compreensão. 

Protocolos para desmame de oxigênio suplementar, traqueostomia ou ventilação mecânica

Objetivo: Reduzir riscos de complicações, infecções ou traumas e aumentar qualidade de vida por meio da remoção de equipamentos de suporte e/ou invasivos. 

Elegibilidade: Na admissão, a equipe avalia se o paciente reúne as condições necessárias para iniciar o protocolo de desmame. 

Suporte a familiares e cuidadores

Um outro aspecto fundamental do trabalho das equipes transdisciplinares nas instituições de transição de cuidados é a interação próxima e transparente com familiares e cuidadores dos pacientes. 

Esse contato se dá com base em dois objetivos principais. O primeiro deles é manter um canal de comunicação e esclarecimento de possíveis dúvidas a respeito da evolução do plano terapêutico e dos objetivos estabelecidos.  

O segundo está ligado à preparação desses familiares e cuidadores para receber o paciente em casa de forma segura e estruturada após o período de transição de cuidados. E isso engloba preparação psicológica, aprendizado de práticas assistenciais e até mesmo orientações sobre como adaptar espaços físicos. 

Nas instituições de referência no setor de transição de cuidados, as equipes transdisciplinares oferecem oficinas de Educação em Saúde para transmitir a familiares e cuidadores informações relevantes como alimentação segura, mobilização segura, atividades de vida diária, prevenção de lesões e gestão de riscos.

Se você busca conhecer mais sobre cuidados de transição e o impacto na saúde, continue acompanhando nosso Portal e fique por dentro das novidades do setor e da visão de especialistas da área.

O termo jornada do paciente tem sido usado para descrever o caminho que uma pessoa percorre a partir do momento em começa a investigar algum sintoma ou alteração na saúde até o desfecho dessa busca. 

No contexto da transição de cuidados, essa jornada engloba uma série de particularidades que são ainda pouco conhecidas para a maioria das pessoas, mas que podem ser uma virada de jogo para quem enfrenta doenças crônicas, está em cuidados paliativos, se recupera de um evento agudo, como um AVC, ou possui um ente querido em situações como essas.

Quando começa a jornada do paciente na transição?

Primeiramente, é importante estabelecer como a transição de cuidados se insere no sistema de saúde.

As clínicas de transição são unidades de referência em transição de cuidados – práticas coordenadas para a continuidade dos cuidados e transferência do usuário do ambiente hospitalar para o domiciliar. São considerados, então, um elo entre os serviços de alta complexidade oferecidos no hospital geral e o retorno seguro do paciente ao seu lar. 

Portanto, a transição pode surgir na jornada do paciente após um evento agudo, quando ele já apresenta um quadro clínico estável, mas ainda necessita de cuidados ou de um período de reabilitação e adaptação. Ou então quando ele tem o diagnóstico de uma doença sem perspectiva de cura e requer cuidados paliativos. 

Acolhimento 

Vamos, agora, entender a jornada do paciente a partir do momento em que opta pela transição de cuidados. 

A primeira etapa é o acolhimento – iniciado antes mesmo da admissão, por meio de contatos de profissionais da área de atenção ao cliente.

Eles se colocam à disposição do paciente e seus familiares para apresentar a instituição, suas linhas de cuidado, sua estrutura, seu modo de atuação e esclarecer dúvidas. Também interagem com membros da equipe médica ou do setor de desospitalização do local onde o paciente foi atendido na fase aguda. O objetivo desses contatos é compartilhar informações clínicas relevantes a fim de garantir a continuidade segura e eficiente dos cuidados. 

Avaliação transdisciplinar e definição do plano terapêutico

A partir da admissão, uma ampla avaliação das condições de saúde do paciente é realizada por uma equipe transdisciplinar (médicos, enfermeiros, fonoaudiólogos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, psicólogos, nutricionistas, farmacêuticos clínicos e assistentes sociais). 

Essa abordagem abrangente e humanizada é fundamental nos cuidados de transição. Com base nela, são definidas ações de saúde e sociais integradas, que visam à desospitalização segura e em tempo adequado. 

Paciente e família são apresentados a esse plano terapêutico, que contém as metas de saúde a serem atingidas dentro do tempo previsto da internação, além dos respectivos objetivos terapêuticos. 

É importante ressaltar que, na transição de cuidados, os planos são individualizados. O que significa dizer que pacientes com o mesmo diagnóstico podem ter uma rotina diferente de reabilitação. Por exemplo: dois pacientes que passaram por um AVC, mas têm sequelas distintas, vão necessitar de terapias diferentes. 

Terapias e tratamentos

Depois de conhecer e esclarecer dúvidas sobre o plano terapêutico, o próximo passo da jornada é executá-lo. O paciente vai iniciar as terapias e tratamentos previstos, na frequência e intensidade necessárias para que atinja os melhores resultados possíveis dentro do seu caso específico. 

Dentre as terapias e tecnologias especializadas que clínicas de transição disponibilizam para os pacientes em recuperação estão: cinesioterapia (conjunto de exercícios fisioterapêuticos para estimular coordenação motora, flexibilidade, equilíbrio e funcionalidades); eletroestimulação; câmara hiperbárica; técnicas de terapia ocupacional para desenvolvimento das Atividades de Vida Diárias (AVDs); arteterapia; musicoterapia; terapias em grupo com pacientes e familiares e até mesmo terapias assistidas por animais, uma prática complementar que vem mostrando resultados positivos na promoção de bem-estar físico, emocional e social dos pacientes. 

Acompanhamento 

Para mensurar se os esforços do plano terapêutico estão surtindo o efeito esperado no tratamento dos pacientes, a equipe transdisciplinar conta com uma série de indicadores, que são alimentados diariamente e periodicamente analisados. 

Essa etapa da jornada permite ajustar o plano terapêutico sempre que necessário, alterando objetivos de tratamento, reforçando ou incluindo novas terapias. 

Retorno ao lar

O retorno ao lar é a reta final da jornada do paciente na transição de cuidados. Nas semanas que antecedem a alta, são intensificadas as ações de preparação de familiares e cuidadores que já vinham sendo realizadas ao longo de todo o período de internação.   

Em encontros educativos, os membros da equipe transdisciplinar capacitam essas pessoas a fim de que elas entendam as novas necessidades do seu ente querido e atuem de forma segura na manutenção de sua qualidade de vida. 

Esses encontros compreendem questões práticas como identificar parâmetros clínicos (frequência cardíaca, pressão e saturação), alimentação segura, prevenção de lesões e gestão de riscos, entre outras.

Além disso, as equipes das instituições de transição de cuidados costumam manter o contato por um período após a alta hospitalar. Essa é uma forma de se certificar de que paciente e familiares estão devidamente adaptados à nova rotina.

Para saber mais sobre o modelo de transição de cuidados e suas especificidades, continue acompanhando nosso blog.