Com o aumento acelerado da população idosa, o Brasil enfrenta desafios significativos na área da saúde, destacando a importância das clínicas de transição para garantir cuidados adequados e sustentáveis.

Por Bruna Esteves

O Brasil está vivenciando um processo de envelhecimento populacional. Dados do Censo Demográfico de 2022 revelam que o número de pessoas com 65 anos ou mais cresceu 57,4% nos últimos 12 anos, passando de 14 milhões em 2010 para aproximadamente 22 milhões em 2022. Atualmente, os idosos representam 10,9% da população brasileira. 

Projeções indicam que essa tendência continuará de forma acelerada. Estudo do Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (Ipea) aponta que, em 2100, 40,3% dos brasileiros serão idosos, evidenciando a necessidade de adaptações estruturais nos sistemas de saúde e previdência. 

Diante desse cenário, as clínicas de transição emergem como uma solução estratégica. Essas instituições funcionam como um elo entre o atendimento hospitalar e o cuidado domiciliar, oferecendo suporte especializado para pacientes que, embora clinicamente estáveis, ainda necessitam de acompanhamento intensivo antes de retornarem ao convívio familiar. 

Nos últimos cinco anos, o setor de hospitais e clínicas de transição dobrou de tamanho no Brasil, refletindo seu papel crucial na otimização do sistema de saúde. Ao proporcionar reabilitação focada na recuperação de funcionalidades e redução da complexidade dos quadros clínicos, essas clínicas contribuem para a diminuição das taxas de reinternação hospitalar e promovem uma reintegração mais segura dos pacientes em suas rotinas. 

A implementação e expansão das clínicas de transição são, portanto, medidas urgentes e essenciais para enfrentar os desafios impostos pelo envelhecimento populacional no Brasil. Investir nesse modelo de cuidado é garantir um futuro onde a longevidade seja acompanhada de qualidade de vida e sustentabilidade no atendimento à saúde.

Cuidados personalizados no preparo para o retorno ao lar

Além de oferecer cuidados especializados, as clínicas de transição desempenham um papel fundamental na educação e preparação dos familiares para o cuidado domiciliar. Após internações prolongadas, muitos pacientes apresentam sequelas cognitivas ou físico-funcionais que demandam adaptações no ambiente doméstico e na rotina familiar. As clínicas de transição fornecem suporte e orientação para que a transição do hospital para o lar ocorra de maneira segura e eficaz, minimizando riscos de complicações e readmissões hospitalares.

No entanto, para que essas clínicas cumpram plenamente seu papel, é necessário um investimento contínuo em infraestrutura e capacitação profissional. A formação de equipes multidisciplinares, compostas por médicos, enfermeiros, fisioterapeutas e outros especialistas, é essencial para garantir um atendimento integral e de qualidade aos idosos. Além disso, políticas públicas que incentivem a expansão e o acesso a essas unidades são fundamentais para atender à crescente demanda gerada pelo envelhecimento populacional no Brasil.

Com o foco em tratar e prevenir lesões e doenças decorrentes de acidentes, traumatismos ou condições diversas, a fisioterapia tem um papel central na recuperação de pacientes. Justamente por isso, a fisioterapia é trabalhada em três linhas de cuidados em uma clínica de transição.

Conforme explica o coordenador de Reabilitação da Rede Paulo de Tarso, Higor Vieira, a fisioterapia, junto a todas as classes multidisciplinares, tem o papel fundamental na elaboração dos planos terapêuticos em prol de mais funcionalidade, mobilidade e mais qualidade de vida para os pacientes.

Neste artigo, entenda como as linhas de cuidado na fisioterapia se integram nesse modelo de atenção durante a jornada dos pacientes.

As 3 linhas de cuidados da fisioterapia

As linhas de cuidado são um modelo de coordenação de cuidados que estabelece prioridades de cuidados terapêuticos a partir das necessidades de cada pessoa. 

Sem deixar de lado nenhuma especialidade, esse olhar permite potencializar os desfechos positivos e aumentar a qualidade de vida dos pacientes.

As linhas de cuidado da fisioterapia dialogam com as estabelecidas nas clínicas de transição. Isso significa que estão concentradas em cuidados voltados para a reabilitação, aos pacientes de doenças crônicas e aqueles elegíveis aos cuidados paliativos. 

Em cada uma dessas frentes, a fisioterapia atua de forma concreta e específica. “Os pacientes chegam à clínica de transição de cuidados em um contexto de fragilidade e grande dependência para Atividades da Vida Diária (AVD’s). Com o plano terapêutico individualizado, atingimos os objetivos de forma mais rápida e cada vez mais assertiva”, resume Vieira.

1. Fisioterapia para reabilitação: restaurando a funcionalidade e autonomia

Na reabilitação, o foco principal é restaurar funcionalidades que possam ter sido impactadas por algum acidente ou evento agudo. Essa restauração busca permitir que o paciente desenvolva autonomia e independência para realização das atividades da vida diária, como caminhar, subir escadas, tomar banho, etc.

Nesse contexto, a fisioterapia pode ajudar com exercícios de fortalecimento muscular, flexibilidade, equilíbrio, hidroterapia, entre outros. 

“A equipe de fisioterapia atua em prol de ganho de mobilidade, funcionalidade e independência, desde a avaliação do plano terapêutico até o momento da alta”, afirma Higor Vieira. 

2. Fisioterapia para cuidados crônicos: como gerenciar sintomas e melhorar a qualidade de vida

“No contexto das doenças crônicas, a fisioterapia atua promovendo alívio álgico (relacionado à dor) e busca melhor qualidade de vida para os pacientes em momentos de agudização e/ou crises”, explica Vieira. Em outras palavras, a fisioterapia pode auxiliar no controle de sintomas e mitigar dores ou consequências indesejadas.

Doenças como artrite reumatóide, doenças pulmonares crônicas ou mesmo diabete podem se beneficiar de ações fisioterapêuticas sistematizadas e constantes. Fortalecendo músculos e articulações, potencializando a qualidade do sono e melhorando a circulação sanguínea.

3. Fisioterapia em cuidados paliativos: aliviando sofrimento e promovendo conforto

A fisioterapia também pode qualificar o atendimento de pacientes de cuidados paliativos. Nesses casos, o foco principal está em proporcionar o máximo de conforto para pacientes que enfrentam condições que colocam em risco a continuidade de suas vidas. 

Essa atuação se manifesta em técnicas como massagens terapêuticas, exercícios para relaxamento e gestão de ansiedade, além de redução de tensões e dores musculares. 

“Nos cuidados paliativos, a equipe de fisioterapia intensifica ainda mais o aspecto individualizado do atendimento, dentro de cada demanda expressa pelo paciente ou rede de apoio”, resume o coordenador Vieira.

Por isso, quando integrada à equipe multidisciplinar de cuidados paliativos, a fisioterapia é uma excelente ferramenta no manejo de sintomas como dor, dispneia e fadiga. 

No modelo de transição de cuidados, a fisioterapia se destaca por contribuir de forma central para a recuperação de funcionalidades, alívio de sofrimentos e convívio com doenças crônicas. 

Essa especialidade é essencial em vários momentos da nossa vida. Porém, é ainda mais essencial em um processo de transição de cuidados e na melhoria da qualidade de vida dos pacientes com as mais diferentes doenças.

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Felizmente, com os avanços da ciência, estamos vivendo mais. Por outro lado, o envelhecimento da população tem aumentado a importância dos cuidados continuados integrados (CCI) para idosas e idosos no país. Esse modelo de atenção permite atender, a partir da atuação de uma equipe transdisciplinar, às necessidades desse público de forma abrangente e coordenada.

Os CCI e as clínicas de transição de cuidados estão fortemente relacionados. As clínicas contribuem decisivamente para melhorar a jornada do paciente depois que um evento agudo foi estabilizado e a permanência em um hospital de alta complexidade não é o mais indicado, mas ainda é necessária adaptação para o retorno domiciliar. 

Neste artigo, entenda melhor o que são os cuidados continuados integrados e como eles contribuem para melhorar a qualidade de vida de pacientes na terceira idade.

O que são cuidados continuados integrados (CCI)

“Falar de cuidados continuados integrados significa falar de um modelo que se baseia no cuidado de saúde que se inicia em uma fase terapêutica, por exemplo, uma internação, e acompanha a evolução do paciente por todas as etapas, até o pós-alta”, resume o Diretor Médico na Clínica de Transição Paulo de Tarso, Bruno Versiani. 

É uma abordagem “continuada” justamente por ser contínua e coordenada pelas diversas etapas do tratamento: desde acolhida, diagnóstico, prognóstico, recuperação, alta e pós-alta. Além disso, é “integrada” porque essa continuidade se baseia na integração entre todos os pontos da rede de saúde por onde o paciente passa: operadora, prestador de serviço, hospital, clínica de transição, etc.

Qual a importância dos CCI para idosos em transição de cuidados?

Os pacientes em transição de cuidados, em muitos casos, necessitam de um cuidado mais acentuado em relação à adaptação a uma nova realidade com maior dependência e menor autonomia. No caso dos pacientes idosos isso também se aplica de forma especial. 

“Idosos e idosas podem ter como pessoa de referência um marido ou esposa que também pode estar em um momento de fragilidade. Com a idade avançada, é natural que os cuidados com a saúde se tornem mais complexos. Nesse sentido, o cuidado continuado integrado é importantíssimo. Esse paciente não fica solto”, detalha Versiani. Tanto para pacientes quanto para familiares e cuidadores uma jornada baseada em um plano terapêutico coeso, especializado e coordenado faz toda diferença.

Nesse sentido, os CCI garantem que a transição de cuidados seja feita com continuidade do cuidado, sem interrupções ou rupturas de acompanhamento; com uma abordagem multidisciplinar, a partir do olhar de profissionais de diferentes especialidades em diálogo; um plano terapêutico individualizado e uma preparação mais adequada para o retorno ao lar.

Além disso, os cuidados continuados integrados podem contribuir fortemente para diminuir o risco de reinternação, uma das grandes ameaças para a recuperação de pessoas idosas. 

O papel da clínica de transição de cuidados na oferta de CCI

As clínicas de transição podem contribuir para fortalecer a oferta de cuidados continuados integrados, já que funcionam como um elo entre o hospital de alta complexidade e o retorno ao domicílio. 

Quando essa transição acontece de forma muito abrupta, perde-se a continuidade do tratamento e a família ou cuidadores podem não conduzir da melhor forma o processo de pós-alta.

“Idosas e idosos acabam dependendo mais da presença de familiares e cuidadores. Por isso, uma equipe multidisciplinar, plano de cuidado individualizado e o ambiente mais acolhedor podem contribuir fortemente na recuperação”, afirma Bruno Versiani. Nas clínicas de transição, o gerenciamento de riscos na recuperação e a adaptação à nova realidade daquela ou daquele paciente são centrais no processo.

Desafios e oportunidades para a implementação de CCI em clínicas de transição de cuidados

Entretanto, a implementação de cuidados continuados integrados no sistema de saúde nacional, sobretudo em clínicas de transição de cuidados, ainda enfrenta alguns desafios. Entre eles, a carência de profissionais qualificados para atuar nessa abordagem e, portanto, a necessidade de investimentos para a formação desse corpo técnico.

Mas, esses desafios podem ser enfrentados com a disseminação do entendimento de que os benefícios gerados com o CCI superam, por exemplo, os investimentos necessários. Isso porque a eficiência em termos de economicidade do sistema aumenta, além da satisfação de pacientes e familiares, já que a melhora na qualidade de vida dessas pessoas também é significativa.

Esses resultados são possíveis a partir de parcerias entre os diferentes setores do sistema de saúde, aumentando a integração e buscando alternativas para o financiamento do investimento em formação continuada dos profissionais. 

O futuro dos CCI em clínicas de transição de cuidados

“Nosso principal objetivo precisa ser sensibilizar tanto o Estado quanto as operadoras sobre como as clínicas de transição podem trazer bons resultados”, avalia Versiani. Segundo ele, os CCI são a “alma” do trabalho realizado nas clínicas, que são continuadas e integradas por definição. 

Por isso, pensar na relevância acentuada de uma atenção que acompanhe toda a jornada do paciente para pessoas idosas é pensar no papel crescente dos CCI nas clínicas de transição e, portanto, das próprias clínicas no sistema de saúde, oferecendo um modelo de cuidado ainda mais eficaz e humanizado.

Com o aumento da população de terceira idade nos próximos anos, a tendência é de que mais inovações surjam no trabalho de cuidados continuados integrados. As clínicas de transição são o espaço fértil ideal para aproximar essas novas possibilidades à vida de pacientes que precisam dela, promovendo melhor qualidade de vida e autonomia dessas pessoas.

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As decisões tomadas ao longo da jornada do paciente interferem diretamente nos desfechos alcançados. Isso é especialmente determinante quando se tratam de pacientes de alta complexidade, que necessitam de cuidados de transição.

Neste artigo, abordaremos como as linhas de cuidados são importantes para o modelo de transição de cuidados. Também iremos entender um pouco melhor como a gestão dessas linhas de cuidados pelas clínicas de transição pode contribuir para a melhora na qualidade de vida dos pacientes e da rede de cuidados de cada um deles.

O que são linhas de cuidados?

Segundo o Diretor Técnico da Clínica de Transição Paulo de Tarso, Dr. Vinícius Lisboa, as linhas de cuidados são acima de tudo uma forma de determinar prioridades dinâmicas para cada paciente. “Com as linhas de cuidado, nosso objetivo é entender o momento que o paciente está e em que áreas há mais potencial para alcançar mais autonomia e independência além de qualidade de vida”, explica Lisboa.

Segundo o Ministério da Saúde, o objetivo das linhas de cuidado é “orientar o serviço de saúde para centrar o cuidado no paciente e em suas necessidades; demonstrar fluxos assistenciais com planejamentos terapêuticos seguros nos diferentes níveis de atenção; estabelecer o percurso assistencial ideal dos indivíduos nos diferentes níveis de atenção de acordo com suas necessidades”.

Assim, as linhas de cuidados são formas de organização do atendimento que permitem priorizar os procedimentos terapêuticos conforme as necessidades de cada paciente. Organizadas a partir de equipes multidisciplinares, as linhas de cuidado buscam atuar em duas frentes principais: garantir maior autonomia e independência ao paciente e melhorar a qualidade do cuidado oferecido por familiares e cuidadores.

Conheça as linhas de cuidados gerenciadas por Clínicas de Transição de Cuidados

A partir das necessidades dos pacientes são estabelecidas diversas linhas de cuidados nas clínicas de transição. “Buscamos ir além do foco exclusivo na parte clínica e entender como é possível melhorar o quadro geral”, afirma Lisboa.

Importante ressaltar que o cuidado de transição engloba cuidados em várias frentes, como por exemplo:

• Cuidados para pacientes com doenças crônicas complexas pós-agudização;
• Cuidados para pacientes em recuperação de cirurgias complexas;
• Cuidados para pacientes com condições neurológicas sequelares ou neurodegenerativas;
• Cuidados para pacientes com transtornos de saúde mental associados ao declínio cognitivo/neurológico;
• Cuidados para desmame complexo de ventilação mecânica;
• Cuidados em sintomas complexos associados ao cuidado paliativo;
• Cuidados paliativos em fase final de vida;
• Cuidados associados a desmame de dispositivos (traqueostomia, cateteres enterais, sondas vesicais entre outros).
• Cuidados associados a reabilitação físico funcional
• Cuidados de reabilitação associados a condições cardiovasculares limitantes
• Cuidados em condições ortopédicas limitantes e adaptação de próteses

De acordo com Vinícius Lisboa, três linhas de cuidados estabelecem a atuação no cuidado de transição:

1. Reabilitação

A reabilitação prioriza medidas terapêuticas voltadas à máxima recuperação de níveis de independência e autonomia. 

Nesse contexto, são utilizadas medidas terapêuticas que buscam, por exemplo, a reabilitação funcional, de mobilidade ou para execução de atividades da vida diária e desmame de dispositivos, por exemplo.

2. Cuidados Crônicos

Já os cuidados crônicos se encaixam em casos que, não necessariamente, possuem grandes critérios de reabilitação ou perspectiva de desmame. 

Por isso, os cuidados são focados na manutenção da qualidade de vida e operacionalização de dispositivos e rotinas específicas necessárias, como cuidados com traqueostomia, manejo de medicações e outros procedimentos frequentes. São cuidados com alta intensidade de treinamento da família.

3. Cuidados Paliativos

Finalmente, os cuidados paliativos priorizam garantir o máximo de dignidade, conforto e a diminuição do sofrimento dos pacientes elegíveis. 

Esses cuidados envolvem ainda, como os demais, porém com mais intensidade, o apoio à rede de pessoas próximas ao paciente, garantindo o suporte também psicológico ao paciente e familiares para lidar com cenários que ameaçam a continuidade da vida do paciente.

Para uma satisfatória evolução do paciente, uma análise baseada em um plano terapêutico individualizado determina qual deve ser a prioridade em cada momento. 

Quais os critérios de elegibilidade para cada linha de cuidado?

“Nesse contexto, os pacientes têm condições clínicas muito diferentes de cirurgias eletivas, em que a pessoa termina um procedimento e está com autonomia e independência preservadas. Em diversos casos, aumenta-se muito – temporariamente ou não – o nível de dependência daquela pessoa, o que é um grande desafio para pacientes e familiares”, conta Lisboa. 

Por isso, a análise para definição de qual a melhor linha de cuidado para cada caso é dinâmica e especializada. 

“A transição de cuidados está intimamente ligada com a atenção à fragilidade em que um paciente pode se encontrar ou mesmo familiares e cuidadores”, destaca Vinícius Lisboa. As linhas de cuidado estabelecem prioridades, mas não limitam o atendimento. O paciente pode inclusive navegar entre elas de acordo com seu momento e necessidade.

Como é o processo de avaliação e seleção de pacientes para cada linha de cuidados?

No caso dos pacientes de alta complexidade, o acompanhamento deve ser sempre feito de forma contínua por uma equipe multidisciplinar para entender e atender às mudanças das demandas terapêuticas ao longo do tempo.

Nesse contexto, tanto a análise dos indicadores clínicos quanto o debate técnico entre os profissionais de saúde são imprescindíveis.

“Todo esse processo possui técnica, método e literatura consolidados. O importante é ponderar sobre dois aspectos cruciais: em que cenário temos mais potencial de recuperação e o que dará mais qualidade de vida, seja para o paciente, seja para os familiares”, afirma Lisboa. 

Como é feita a implementação e a gestão das linhas de cuidados?

As linhas de cuidado são uma abordagem dinâmica da atenção aos pacientes das clínicas de transição. Por isso, a implementação e gestão dessas linhas também precisam levar em consideração vários aspectos.

Desde o desenvolvimento de planos e cuidados individualizados para cada paciente, entendendo que demandas terapêuticas e quais profissionais são mais adequados.

A coordenação de cuidados é fundamentada pelo monitoramento constante do progresso de cada caso, sendo ajustado ao longo da jornada do paciente. Tudo, sempre em diálogo entre pacientes, familiares e equipe multidisciplinar.

O impacto das linhas de cuidados no modelo de transição de cuidados

As linhas de cuidado se traduzem em melhorias tanto para os pacientes quanto para o próprio Sistema de Saúde.  Essa priorização e organização das demandas terapêuticas dá mais eficiência e melhor economicidade para a jornada do paciente.

Na comparação com um leito de UTI, por exemplo, a atenção dentro da clínica de transição em uma linha de cuidado apropriada tem um custo muito menor e potencializa a melhoria de qualidade de vida de quem está sendo cuidado. 

Além disso, a clínica de transição capacita cuidadores e/ou familiares para melhorar o retorno ou lar. Isso impacta no bem-estar, confiança e autonomia de todas as pessoas envolvidas, mas também reduz significativamente os índices de reinternação de pacientes.

Os principais desafios na implementação e gerenciamento de linhas de cuidado

“É hora de articularmos informações entre o Sistema Único de Saúde, prestadores de serviços e operadoras para entendermos as particularidades da realidade brasileira e aprimorarmos nossos modelos”, explica Vinícius Lisboa. De acordo com ele, a fragmentação das informações é um dos principais desafios para que o modelo de transição de cuidados possa ser ampliado no país.

A falta de informação pode impor barreiras. O desconhecimento dos profissionais para fazer o melhor encaminhamento de pacientes elegíveis segue sendo uma realidade. “Os cuidados de transição precisam estar na formação e nos debates dos profissionais de saúde. Assim, ampliar essa possibilidade cada vez mais”, afirma Lisboa. 

As linhas de cuidado tornam a jornada do paciente mais eficiente e diminuem os custos para os melhores desfechos. Se você quer saber mais sobre as clínicas de transição, inscreva-se na nossa newsletter e receba conteúdos inéditos toda semana em seu email.

Entregar o que cada paciente precisa, no momento certo, é um critério definidor para o alcance dos melhores desfechos possíveis. Por isso, acompanhar toda a jornada do paciente com coordenação de cuidados articulados é cada vez mais necessário.

Nas mais diferentes áreas médicas, existem casos que podem exigir tratamentos de alta complexidade, que demandam trabalho multidisciplinar e coordenado, assim como apresentam diversos desafios. 

Neste artigo, iremos entender melhor como e quando devem ser realizados os encaminhamentos de pacientes da alta complexidade para clínica de transição de cuidados.

O que é considerado um paciente de alta complexidade?

No Brasil, a organização do Sistema de Saúde se estabelece em três níveis: baixa, média e alta complexidade. As categorias são definidas com base na demanda por recursos humanos e tecnologia de cada caso. 

Em outras palavras, não estão necessariamente ligadas à gravidade ou qualidade de um atendimento, mas sim ao número e diversidade de profissionais e infraestrutura tecnológica de saúde necessários.  

“São pacientes que demandam recursos tecnológicos de alta complexidade, para atendimento às suas necessidades clínicas durante a fase aguda de sua doença ou agravo. 

Após a estabilização clínica, muitos tornam-se pacientes crônicos, dependentes para as atividades de vida diárias, em uso contínuo de dispositivos invasivos para auxílio nos processos de alimentação, respiração ou eliminações. 

Quando estes pacientes findam sua jornada no hospital de alta complexidade, por ainda necessitar de cuidados especializados, sua desospitalização torna-se um desafio para os hospitais de alta complexidade, para as operadoras e para a cadeia de saúde”, explica a Gerente de Relacionamento Comercial da Rede Paulo de Tarso, Thamires Mayrink.

Nesses casos, a unidade de transição de cuidados é ferramenta indispensável para garantir a segurança dos pacientes no processo de desospitalização, além do retorno para casa em melhores condições de mobilidade e autonomia.  

Principais benefícios das clínicas de transição para pacientes que tornam-se portadores de condições crônicas

Os pacientes portadores de condições crônicas podem apresentar desde dependências para execução de atividades básicas da vida diária, até uso de dispositivos invasivos como cateteres de alimentação, oxigenação suplementar, uso de dispositivos respiratórios como traqueostomia e ventilação mecânica, uso medicação intravenosa, entre outras particularidades. 

Por isso, as clínicas de transição trazem benefícios de alto impacto para esses pacientes, tanto em relação a capacitação do paciente e família para um processo de alta segura, quanto em relação à melhora da qualidade de vida e independência proporcionadas pela reabilitação e adaptação. A equipe multidisciplinar oferece visão ampliada e, ao mesmo tempo, específica para as necessidades de cada paciente. 

“Muitas vezes, os hospitais gerais não podem dar alta a estes pacientes diretamente para suas casas, mesmo depois da condição aguda ser estabilizada, por ainda ainda ser necessário um outro estágio de cuidado. É aí que entram as clínicas de transição”, explica Mayrink.

As clínicas de transição são a ponte entre os hospitais de alta complexidade e o domicílio dos pacientes. Entre os trabalhos desenvolvidos, estão:

• Reabilitação dos pacientes: melhorar condições de mobilidade e independência, força muscular, movimentação, busca pelo desmame de dispositivos invasivos, entre outros;
• Adaptação dos pacientes e das famílias às sequelas irreversíveis: adaptação à cadeira de rodas, capacitação para cuidados com traqueostomia e sondas, entre outros;
• Educação em saúde: cuidando e ensinando a família e/ou cuidadores como prevenir novos incidentes e os cuidados necessários em casa. 

Além disto, a unidade de transição também oferece os cuidados paliativos, direcionados a pacientes portadores de doenças sem prognóstico de cura, especialmente nas fases mais agudas da doença. O objetivo da unidade de transição, nestes casos, é a identificação e o manejo adequado de sintomas, o acolhimento e amparo ao paciente e seus familiares, e a promoção da melhor qualidade de vida que for possível a cada caso. 

Critérios para encaminhamento dos pacientes para uma clínica de transição de cuidados

Assim como o próprio tratamento, a decisão de encaminhamento de um paciente para unidade de transição precisa ser tomada a partir de um debate entre os membros da equipe que assistiu o paciente durante sua jornada na alta complexidade, assessorados pela equipe da Unidade de Transição. 

São critérios de elegibilidade para internação em unidade de transição:

• Pessoas com perda de autonomia e funcionalidade com potencial de reabilitação funcional onde se indique terapias intensivas de reabilitação a nível de internação;
• Descompensação de doença crônica que requeiram cuidados hospitalares de baixa e média complexidade;
• Demandas de intervenções para prevenção de agravamento de doenças crônicas;
• Situações de dependência após episódio de doença aguda, onde se faz necessária a transição de cuidados e educação em saúde para alta- hospitalar segura;
• Intervenções a nível hospitalar para conforto no processo de terminalidade;
• Pessoas que necessitam de cuidados pós-operatórios de baixa e média complexidade;
• Ausência de critérios para suporte clínico intensivo ou intervenções cirúrgicas;

Como funciona o processo de encaminhamento de um paciente para uma clínica de transição

Todo o zelo e meticulosidade da decisão de encaminhamento também se reflete no processo de transferência propriamente dito. 

A primeira etapa é a formalização da demanda pelos hospitais ou operadoras à clínica de transição, o que pode  ocorrer pessoalmente, por meio da Equipe de Cuidados Continuados Integrados, ou ainda por whatsapp, telefone ou email. 

Depois disso, a equipe da unidade de transição realiza a regulação do caso, por meio de uma criteriosa avaliação assessorada por médico e equipe interdisciplinar.  Então, a clínica oferece para operadora e familiares um parecer sobre o encaminhamento. 

“Em caso de parecer favorável, o Time de Cuidados Continuados Integrados realiza a passagem do caso para o médico que será responsável pela assistência ao paciente na Unidade de Transição, juntamente com sua equipe. O objetivo é proporcionar à equipe todas as informações necessárias para continuidade de cuidados ao paciente, antes mesmo de sua chegada”, conta Mayrink.

O papel de médicos e operadoras de saúde nos processos de encaminhamento

Infelizmente, o trabalho das Unidades de Transição de Cuidados ainda não são bem disseminados em nosso país, embora sejam altamente necessários. 

Como toda boa solução em saúde, o potencial das clínicas de transição na qualificação de desfechos e qualidade de vida para pacientes portadores de condições crônicas depende do envolvimento de toda a rede de saúde. Familiares, profissionais de saúde e operadoras de planos de saúde podem contribuir muito para isso.

No caso de médicos, a identificação precoce de pacientes aptos às Clínicas de Transição e o encaminhamento correto dessas pessoas são aspectos cruciais. 

Os profissionais de saúde, em contato direto com os pacientes, têm a responsabilidade de serem os primeiros capazes de perceber essa possibilidade.

Por outro lado, as operadoras de saúde podem facilitar o acesso dos pacientes às clínicas de transição, promovendo parcerias com prestadores de serviço da área, além de treinamentos para os seus profissionais a respeito desta opção disponível na rede credenciada. 

As clínicas de transição têm se fortalecido como opção de sustentabilidade e economicidade na transição de cuidados no país. Mas mais do que isso,oferecem aos pacientes crônicos a atenção específica que necessitam quando o quadro agudo já foi controlado. 

“Hoje em dia, poucas pessoas conhecem o que é uma clínica de transição. Tanto profissionais quanto operadoras são essenciais para ajudar a ampliar o acesso às informações sobre os benefícios dessas soluções para os pacientes que dela precisam”, conta Mayrink. 
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Pessoas que passam por situações de saúde graves, como um AVC ou queda com fratura, ficam internadas por muitos dias na UTI ou são acometidas por uma doença incapacitante têm pelo menos uma coisa em comum: em maior ou menor grau, elas experimentam perda de funcionalidade. 

Isso significa que elas terão dificuldades ou limitações para se movimentar ou realizar atividades diárias como escovar os dentes, se alimentar ou pentear os cabelos. Para reverter essa condição e prevenir o surgimento de outros problemas relacionados a ela, a fisioterapia é fundamental. 

A seguir, vamos entender o papel dessa ciência nos cuidados e como ela é empregada no contexto das clínicas de transição. 

O que é fisioterapia?

Fisioterapia é uma ciência da saúde que utiliza técnicas e abordagens terapêuticas para promover recuperação, prevenção e melhoria da função física, mobilidade e qualidade de vida de indivíduos com condições de saúde variadas.

Sendo assim, o fisioterapeuta é o profissional que trabalha fazendo a avaliação, o diagnóstico, a prevenção e o tratamento de distúrbios do movimento e funcionalidade do corpo humano.

Sua atuação é abrangente e se dá em 16 diferentes especialidades: 

• Fisioterapia aquática, 
• Cardiovascular, 
• Dermatofuncional, 
• Esportiva, 
• Gerontologia, 
• Fisioterapia do trabalho, 
• Neurofuncional, 
• Oncologia, 
• Reumatologia, 
• Fisioterapia respiratória, 
• Traumato-ortopédica, 
• Osteopatia, 
• Quiropraxia, 
• Acupuntura, 
• Saúde da mulher,
• Terapia intensiva.

(Fonte: Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional)

Como a fisioterapia se insere na transição de cuidados

No ambiente das clínicas de transição, o fisioterapeuta é uma importante adição à equipe transdisciplinar. Seus conhecimentos técnicos específicos contribuem para apoiar pacientes com terapias de redução da dor, recuperação da força muscular e prevenção de complicações.

Já na admissão do paciente, ele é o responsável por fazer um diagnóstico funcional, avaliando as condições atuais do paciente, seu histórico de saúde e suas necessidades. Essa análise inicial servirá de base para traçar os objetivos terapêuticos e as terapias para atingi-los durante o período de internação. 

O fisioterapeuta também considera os riscos associados à condição de cada paciente e prevê ações para prevenir novos distúrbios. 

No dia a dia, ele será responsável por conduzir o processo de reabilitação física do paciente (tanto motora quanto cardiorespiratória), o que pode envolver mobilização articular, exercícios de fortalecimento muscular e de funcionalidade.  

Podemos dizer que o trabalho do fisioterapeuta na transição de cuidados envolve um olhar abrangente e crítico, que extrapola os atendimentos diários. 

Esse profissional precisa considerar as condições que levaram o paciente àquela limitação, os possíveis riscos de agravo, o contexto familiar e social para, então, chegar ao melhor prognóstico funcional para cada indivíduo. 

Fisioterapia nas 3 linhas de cuidados da transição

A fisioterapia faz parte do plano terapêutico de pacientes nas três linhas de cuidados oferecidas na transição – reabilitação, cuidados crônicos e cuidados paliativos.

As sessões são diárias e, sendo que a intensidade e o tempo de duração variam de acordo com o perfil e necessidades terapêuticas de cada paciente. 

Na reabilitação, o objetivo principal é devolver funcionalidade ao paciente. A busca é, dentro das possibilidades de cada um, atingir o máximo de autonomia na realização de atividades de vida diárias, como andar (com ou sem auxílio), alimentar-se, ir ao banheiro, tomar banho e vestir-se. 

Na linha de cuidados crônicos, a equipe de fisioterapia tem como objetivo melhorar a qualidade de vida dos pacientes, reduzir os sintomas, promover a independência e ajudar na gestão a longo prazo dessas condições de saúde.

Já na linha de cuidados paliativos, o foco principal da fisioterapia está na manutenção do conforto e da qualidade de vida do paciente. 

Os exercícios, por exemplo, vão prevenir agravos de processos respiratórios (mobilizar secreções, melhorar oxigenação do sangue, promover reexpansão pulmonar, diminuir o trabalho respiratório, reeducar a função respiratória) ou lesões por pressão, um risco comum para pacientes que permanecem no leito por tempo prolongado. 

Fisioterapeutas e a aplicação da cinesioterapia

Na transição de cuidados, os pacientes estão se adaptando a novas condições de saúde e a cinesioterapia (terapia do movimento) é imprescindível nesta fase do tratamento. 

Essa técnica, combinada aos conhecimentos aprofundados de anatomia e fisiologia, é usada para promover o ganho de função motora e permite que os pacientes reconquistem a independência nos movimentos do dia a dia. 

Levando em consideração as capacidades e limitações de cada paciente, os fisioterapeutas desenvolvem um programa de exercícios personalizados que ajudam a reeducar músculos e articulações, melhorar o equilíbrio e a coordenação, fortalecer grupos musculares, além de promover a flexibilidade. 

A interação com a rede de apoio do paciente

Uma das características que diferencia e ajuda a tornar as clínicas de transição tão efetivas no retorno seguro ao lar é sua prioridade em envolver a rede de apoio nos cuidados do paciente. 

Com o trabalho da fisioterapia não é diferente: a presença do familiar é essencial para que o desfecho para o paciente seja mais favorável, tanto durante a internação quanto no retorno ao domicílio. 

A comunicação com a família sobre o prognóstico funcional do paciente, esclarecimento de dúvidas e o atingimento das metas terapêuticas acontece desde o momento da entrada até a alta. 

Os fisioterapeutas também serão os responsáveis por ensinar e capacitar a rede de apoio nas formas corretas e seguras de movimentação (de que forma o paciente deve ser mobilizado, como transferi-lo da cadeira para a cama e vice-versa), como manejar dispositivos de via aérea artificial, os cuidados com a traqueostomia, entre outros. 

Como se sabe, a  fisioterapia desempenha um papel fundamental na transição de cuidados. Trabalhando para restabelecer a funcionalidade motora ou respiratória, ela contribui para a melhora do quadro geral dos pacientes, garantindo que eles atinjam o máximo possível de independência e autonomia para o retorno ao domicílio. 

Além disso, oferece suporte e capacitação a familiares para que consigam oferecer, de forma segura, o suporte necessário a seus entes queridos. 
Quer saber mais sobre a transição de cuidados e sua importância para pacientes, rede de apoio e sistema de saúde? Confira uma entrevista especial com o CEO da Rede Paulo de Tarso, Carlos Costa, sobre o assunto.

Um dos grandes desafios enfrentados na saúde brasileira – tanto pública quanto privada – é o aumento das taxas de reinternação hospitalar. 

Segundo dados divulgados pelo Instituto Brasileiro de Segurança do Paciente (IBSP), a média nacional de readmissões é de 19,8%, muito próxima da média considerada aceitável pelo Ministério da Saúde, que é de 20%. 

Além de indicarem potenciais falhas na qualidade do atendimento prestado aos pacientes, índices altos de reinternação impactam o sistema em diferentes frentes:

• Dificultam a gestão eficiente dos leitos;
• Representam aumento de custos para hospitais e operadoras;
• Potencializam os riscos de complicações de saúde para os pacientes.  

Neste artigo, vamos entender os motivos que levam um paciente a retornar ao hospital pouco tempo depois da alta, as desvantagens assistenciais, financeiras e logísticas que isso traz e também como a transição de cuidados pode se tornar uma alternativa eficiente para interromper esse ciclo. 

Mudança no perfil de atendimento

Para falar sobre taxas de readmissão hospitalar (novas internações realizadas em menos de 30 dias após a alta) é preciso, antes, considerar o cenário de transição epidemiológica e demográfica pelo qual estamos passando no mundo todo. 

Nossa população está cada vez mais envelhecida e isso traz impactos diretos na rede de saúde. 

Os dados do Censo de 2022 do IBGE mostraram que o Brasil teve seu maior salto de envelhecimento desde 1940. Para se ter uma ideia, em 2010, a cada 30,7 idosos, o país tinha 100 jovens de até 14 anos. Agora, são 55 idosos para cada 100 jovens. E a tendência é de que essa proporção continue a crescer. 

Com pessoas vivendo por mais tempo, muda também o perfil das doenças prevalentes: diminuem os atendimentos por condições agudas e aumentam as internações por comorbidades crônicas e suas sequelas. Por consequência, a tendência é de crescimento nas taxas de internações e reinternações.

Quais são os riscos da reinternação para a rede de saúde?

Desde 2016, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) utiliza a Readmissão Hospitalar como indicador crucial para avaliar a qualidade dos serviços de saúde. Quanto menor for a taxa de readmissão, melhor é considerado o atendimento prestado pela unidade hospitalar. 

Para que o índice seja atingido, a ANS espera que os hospitais promovam melhorias no gerenciamento do quadro clínico dos pacientes, façam um adequado planejamento de alta, promovam capacitação constante de equipe e identifiquem falhas em fluxos e protocolos de atendimento. 

Isso porque o retorno não planejado ao hospital é prejudicial a todo o ecossistema da saúde, representando custos desnecessários, dificultando a gestão dos leitos e, sobretudo, expondo pacientes a riscos indevidos. Abaixo, vamos entender melhor cada um desses aspectos.

O prejuízo financeiro de uma reinternação

As readmissões hospitalares não planejadas acarretam custos adicionais consideráveis ao sistema de saúde, nos âmbitos público e privado.

 Quando acontecem em uma instituição diferente da primeira, a tendência é de fragmentação das informações e a situação pode ser ainda mais complexa, com repetição de exames e tratamentos já realizados. 

Uma pesquisa conduzida pela União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde (UNIDAS) revelou que as internações respondem pela maior parcela da despesa assistencial na saúde suplementar brasileira. De 2019 a 2022, o custo médio de uma internação subiu de aproximadamente R$6,4 mil para R$10 mil. 

Também ficou evidenciado como a idade do paciente impacta esses valores: o custo médio de hospitalização de uma pessoa na faixa etária acima dos 60 anos é mais que o dobro que de uma pessoa na faixa de 24 a 28 anos.

O estudo “Hospital discharge and readmission”, publicado em 2023, mostra que os gastos relacionados apenas a readmissões não planejadas nos Estados Unidos podem chegar a 20 bilhões de dólares anualmente. 

Esses números se tornam ainda mais impressionantes quando contrapostos aos achados de outro estudo que sugere que um quarto das reinternações registradas no país seriam “potencialmente evitáveis” (“Preventability and Causes of Readmissions in a National Cohort of General Medicine Patients”).

Gestão de leitos de alta complexidade

Outro prejuízo que as reinternações trazem ao sistema de saúde é de ordem logística. 

A disponibilidade de leitos, especialmente os de alta complexidade, acaba sendo afetada pelo retorno não programado de pacientes pouco tempo depois da alta. 

Quando um paciente portador de doenças ou condições crônicas, por exemplo, retorna desnecessariamente ao hospital, ele está, na verdade, ocupando um leito que deveria ser destinado a casos agudos.

Paciente mais vulnerável a complicações

Do ponto de vista assistencial, as reinternações são um problema grave, que prejudicam a jornada do paciente. 

Atualmente, sabe-se que o melhor lugar para o paciente estar é a própria casa. No ambiente hospitalar, por mais que existam protocolos e barreiras de segurança, ele acaba exposto a eventos adversos, sejam eles infecciosos ou não. Confira, a seguir, os principais: 

Infecção hospitalar

A permanência prolongada no ambiente hospitalar é um dos principais fatores para a transmissão de infecções. Idosos, pacientes com doenças crônicas, que estejam com o sistema imunológico enfraquecido ou internados em Unidades de Terapia Intensiva estão entre os mais suscetíveis.

Agravamento da saúde mental

O afastamento da rotina e do convívio de familiares e amigos por tempo prolongado pode levar ao desenvolvimento de quadros de ansiedade e depressão, atrasando a recuperação do paciente.

Debilidade física

Quanto mais tempo passa no leito, sem se movimentar, mais o paciente corre o risco de perder massa magra e, consequentemente, ter mais dificuldade de movimentação. 

Óbito

Reinternações podem transformar um cenário tratável em um quadro terminal. Com o sistema imunológico já debilitado, a tendência é de que a recuperação se torne ainda mais delicada depois de uma segunda hospitalização. 

Mas afinal, o que está por trás das readmissões hospitalares?

Vários motivos podem levar o paciente a retornar ao hospital poucos dias depois da alta, incluindo tratamentos pouco eficientes, complicações não previstas da doença ou mesmo um planejamento de alta equivocado. 

No entanto, muitas vezes esse retorno está associado a dificuldades do paciente e seus familiares em dar continuidade aos cuidados após a alta. 

Muitos não se sentem preparados ou capazes de lidar com dispositivos médicos, têm dificuldades em retomar atividades diárias ou mesmo de administrar medicamentos no longo prazo. Diante disso, a adesão ao tratamento cai. E, em vez de se recuperar, o paciente vê seu quadro piorar até precisar ser novamente hospitalizado.

É justamente nesse “intervalo” entre a alta hospitalar e a volta para a casa que se encaixam as clínicas de transição, unidades de referência em cuidados especializados que podem representar uma alternativa eficiente – tanto no âmbito assistencial quanto no financeiro – para evitar reinternações. 

Como as Clínicas de Transição podem contribuir para evitar reinternações

As clínicas de transição são especializadas em receber o paciente que terminou sua jornada no hospital de alta complexidade, mas, por questões assistenciais ou de capacitação para o cuidado, ainda não está apto a ir para casa com segurança. 

Nessas unidades, além da prestação de assistência especializada, personalizada e multidisciplinar dentro de três possibilidades (reabilitação, cuidados crônicos e cuidados paliativos), acontece um intenso processo de educação e capacitação de pacientes, seus familiares e cuidadores. 

Essa estratégia permite que, ao final do período de transição, tenha-se trabalhado, em paralelo, dois pontos cruciais para reduzir as chances de reinternação:

1 – A reabilitação do paciente, com fortalecimento de suas capacidades motoras e cognitivas, visando ao atingimento da sua máxima autonomia e reintegração; 

2 –  A preparação de sua rede de apoio, que terá plenas condições de executar, no domicílio, todos os cuidados necessários para a manutenção da segurança e da qualidade de vida do seu ente querido. 

O estudo “Qualidade da transição do cuidado e sua associação com a readmissão hospitalar”, publicado em 2019, ressalta que pesquisas internacionais têm encontrado relação direta entre a redução de taxas de reinternação e a elevada qualidade da transição de cuidados. 

Isso reforça a importância dessa proposta assistencial, “uma  vez  que contribui para a coordenação e a continuidade dos cuidados, minimizando os eventos adversos e as demais complicações pós-alta”. 

Especialistas também defendem que a transição de cuidados é fundamental para qualificar o processo de desospitalização e contribuir para uma alta mais segura, sem a necessidade de reinternação.

Dessa forma, favorece não apenas a qualidade de vida dos pacientes, mas a sustentabilidade do ecossistema de saúde, reduzindo gastos e colaborando para uma gestão mais eficiente.  Quer entender mais sobre a economicidade na transição de cuidados? Confira um vídeo especial publicado em nosso Portal.

Após passar por uma internação e intervenções de alta complexidade decorrentes de um evento agudo grave, é comum que pacientes – e, consequentemente, sua rede de apoio – tenham que conviver com sequelas cognitivas ou físico-funcionais.

 Mas a realidade é que a maioria das pessoas não está preparada para lidar com essa situação e precisa de um tempo para assimilar as mudanças e se preparar para a nova realidade.

Nesse contexto, as unidades de transição de cuidados podem oferecer um suporte valioso. Em primeiro lugar, porque trabalham com foco na reabilitação desses pacientes de maneira individualizada e coordenada, em um ambiente totalmente planejado para isso. 

Em segundo, porque oferecem suporte e preparação qualificada para familiares e cuidadores desse paciente, com objetivo de garantir que sua volta ao lar seja segura (evitando reinternações) e proporcione qualidade de vida.

Neste artigo, vamos entender como as clínicas de transição têm trabalhado para envolver, orientar e capacitar a rede de apoio de seus pacientes. 

Como envolver a rede de apoio

Um dos principais diferenciais do atendimento prestado nas unidades de transição é a busca pelo envolvimento da rede de apoio dos pacientes em seus cuidados desde o momento da admissão. Tanto que é comum que as clínicas desenvolvam protocolos de educação em saúde voltados especificamente para esse público. 

Esses protocolos são colocados em prática nos momentos seguintes à entrada do paciente e envolvem diferentes etapas até a alta. 

Por isso, desde a admissão, a família é orientada a se organizar para garantir que as pessoas que vão participar mais ativamente dos treinamentos sejam as mesmas responsáveis pela continuidade dos cuidados em casa. 

Mesmo nos casos em que o paciente possui cuidadores ou atenção domiciliar, é orientado aos familiares que designem uma pessoa de referência para acompanhar todo esse processo. 

Dessa forma, a família terá entendimento e domínio dos cuidados necessários não apenas para acompanhar com mais propriedade a qualidade do trabalho prestado ao paciente, mas também para agir em momentos em que não seja possível contar com a prestação do serviço.

Em resumo, é apresentado à família a importância de que tenha domínio sobre esses cuidados para que sejam feitos (por ela ou por outros) de forma qualificada, evitando complicações, reinternações e garantindo a continuidade dos ganhos obtidos durante a transição. 

Etapas de capacitação da rede de apoio

1. Aulas teóricas

A primeira etapa da capacitação da rede de apoio do paciente são as aulas teóricas. 

Nelas, os profissionais da equipe transdisciplinar vão explicar todas as necessidades do paciente e os procedimentos cotidianos que elas envolvem, além de demonstrar a familiares e cuidadores todos os cuidados necessários para prevenir agravos, garantindo a segurança e qualidade de vida do seu ente querido. 

Veja alguns exemplos: 

2. Conhecimentos colocados em prática

Depois do módulo teórico, a família inicia o treinamento prático beira leito. Para que as pessoas tenham tempo de absorver os novos conhecimentos e se sintam seguras para executá-los, o treinamento geralmente é dividido em etapas. 

1 – Num primeiro momento, os profissionais da equipe transdisciplinar apenas demonstram detalhadamente como executar o cuidado. 

2 – Depois, a família e cuidadores são convidados a participar do procedimento, realizando parte dele com os profissionais. 

3 – E, num terceiro estágio, os profissionais permitem que as pessoas da rede de apoio executem o procedimento por completo, sob sua supervisão.  

3. A importância do envolvimento gradual

Um exemplo muito comum nas clínicas de transição é o de pacientes que chegam com uma ferida crônica. A completa cicatrização desse tipo de lesão costuma levar um tempo superior ao da internação. Ou seja, será necessário que a família aprenda como fazer e continue realizando os cuidados em casa. 

A questão é que, um curativo – que, à primeira vista pode parecer um procedimento trivial, especialmente para quem é da área de saúde – tem potencial para se tornar um grande desafio para pessoas que não estão acostumadas, gerando angústia, repulsa ou medo de errar. 

Por isso, as equipes transdisciplinares de unidades de transição usam a estratégia de introduzir essas “novidades” gradualmente, de maneira que a rede de apoio tenha tempo de desmistificar os procedimentos, se adaptar e começar a executá-los com confiança. Com informação qualificada, supervisão e suporte profissionais, as pessoas percebem que são capazes de dar continuidade aos cuidados. 

4. Manutenção dos ganhos obtidos durante a internação

Os cuidados transmitidos à rede de apoio durante a internação do paciente na clínica de transição abrangem procedimentos para manutenção da segurança e qualidade de vida no dia a dia, mas não se restringem a isso. 

A família e os cuidadores também aprendem exercícios e cuidados para que todos os ganhos (motor, funcional, entre outros) obtidos no período de internação não sejam perdidos após a alta. 

Quanto tempo leva a capacitação da rede de apoio? 

Como o nome sugere, a transição é uma instituição temporária de cuidados, na qual o paciente deve estar por tempo suficiente para a reabilitação dentro das suas possibilidades e a reversão de sequelas que, em seu caso, apresentem possibilidade de reversão. 

O ideal é que esse não seja um período prolongado. Por isso é importante aproveitá-lo da forma mais eficiente possível. Sendo assim, as ações para envolver e capacitar a rede de apoio desse paciente são realizadas desde sua chegada até a alta. 

Criação de vínculo é fundamental

Acompanhar um ente querido durante um momento complexo de saúde é uma situação delicada, em que familiares precisam resolver questões práticas, assimilar novos conhecimentos e tomar decisões importantes ao mesmo tempo em que lidam com sentimentos como angústia, insegurança e medo. 

Para tentar facilitar esse processo, as clínicas de transição têm investido na formação de um vínculo forte de confiança entre membros da equipe transdisciplinar e a rede de apoio dos pacientes. 

Uma das estratégias que tem apresentado bons resultados é manter a mesma equipe em todas as etapas do cuidado durante a internação, da admissão à alta, num modelo chamado de cuidado longitudinal. 

Isso significa dizer que os mesmos profissionais que administram medicação, realizam as terapias e monitoramentos com o paciente cuidarão também da completa capacitação da rede de apoio (fases teórica e prática beira leito). 

Se você quer se aprofundar um pouco mais sobre a transição de cuidados, entenda como funciona a jornada do paciente e como se preparar para esse momento.

Confira a entrevista completa com o CEO da Rede Paulo de Tarso, Carlos Costa, sobre a importância das Clínicas de Transição. Conheça o conceito desse modelo de cuidados e os benefícios relacionados à economicidade e sustentabilidade para o setor da saúde.

Além disso, entenda como os serviços de uma Clínica de Transição podem trazer qualidade de vida para pacientes e sua rede de apoio e o papel das equipes transdisciplinares.

Com o envelhecimento da população e a necessidade de uma mudança estrutural no modelo de saúde brasileiro, a transição de cuidados ganha cada vez mais destaque. 

Este é um conceito relativamente novo, especialmente no Brasil, onde a primeira unidade foi instalada em meados da década de 70, mas que só ganhou destaque e viu surgir outras unidades com esse propósito já no início dos anos 2000. É, portanto, natural que ele evolua e se fortaleça ao longo do tempo, a partir de resultados assistenciais que garantem a qualidade de vida aos pacientes  e também de novos estudos e pesquisas acadêmicas. 

Mas a verdade é que, atualmente, uma grande parcela da sociedade ainda desconhece esse modelo. E, mesmo entre profissionais e empresas ligadas a serviços de saúde, ainda existe uma certa dificuldade em diferenciar alguns conceitos ou chegar a consensos em relação às propostas assistenciais que eles oferecem. 

Neste texto, trazemos alguns dos principais conceitos ligados ao universo da transição de cuidados e estabelecemos as principais diferenças entre eles. 

O que são as unidades de transição de cuidados? 

Para entender melhor este cenário, precisamos estabelecer as diferenças entre conceitos como transição de cuidados, cuidados de transição, hospice, cuidados prolongados e cuidados de retaguarda. 

Antes de entrarmos na definição de cada um desses conceitos, é necessário esclarecer que alguns deles ainda estão em evolução ou definição no Brasil. E isso acontece, em boa parte, por ainda não haver uma regulamentação que os estabeleça, de forma objetiva e abrangente. 

Mesmo assim, com apoio da literatura e de sociedades científicas, órgãos governamentais e práticas clínicas, é possível determinar algumas diferenças básicas e fundamentais.

Vamos começar com os serviços de transição de cuidados, sejam eles hospitais ou clínicas. 

Serviços de transição de cuidados se caracterizam por serem unidades destinadas a programas intensivos de reabilitação ou adaptação de condições crônicas, de rápida reinserção social. O período de permanência nessas unidades é previsto na proposta terapêutica definida, no momento da internação, por equipe transdisciplinar, em que exista a possibilidade de estabelecer ganhos funcionais, clínicos ou realizar cuidados paliativos em sua fase final.

Um serviço que se propõe a realizar a transição de cuidados deve buscar: 

– O processo da alta qualificada (segura e coordenada) dos seus pacientes sempre que possível

– Estabelecer alto padrão técnico na assistência prestada

– Promover – por meio de linhas de cuidados, protocolos e diretrizes – as melhores práticas assistenciais para gerar desfechos clínicos favoráveis e economicidade em saúde. 

Transição de cuidados não é o mesmo que cuidados de transição

A American Geriatrics Society (AGS), assim como outros autores, descrevem os cuidados de transição como “um conjunto de ações destinadas a assegurar a coordenação e a continuidade dos cuidados de saúde enquanto os pacientes são transferidos entre diferentes níveis de atenção, podendo estes ocorrer dentro ou não do mesmo local.” 

Ou seja, os cuidados de transição são práticas que acontecem com coordenação de cuidados entre os diversos serviços de saúde ou dentro de uma mesma instituição. Podendo, inclusive, acontecer em diferentes setores de hospitais gerais de alta complexidade e entre diferentes linhas terapêuticas como na nefrologia, oncologia, cardiologia e outras especialidades e modalidades. 

Cuidado de transição não tem, portanto, relação com serviços especializados e sim com uma estratégia de cuidados. 

Logicamente, os serviços de transição de cuidados realizam cuidados de transição, principalmente por envolver, em seu exercício, a transferência de responsabilidade de cuidados e de informações entre prestadores e famílias, com o objetivo de manter a continuidade dos atendimentos e da segurança dos pacientes.

O modelo de hospice

O termo Hospice (hospedarias, em português) vem da Idade Média. Começou a ser mais comumente usado durante as Cruzadas, época em que era comum buscar hospedagem em monastérios, que abrigavam não apenas doentes e moribundos, mas famintos, mulheres em trabalho de parto, pobres, órfãos e leprosos (Academia Nacional de Cuidados Paliativos, 2021).

Na prática, hospice é uma filosofia aplicada aos cuidados de pessoas com doenças de maior complexidade, difíceis de serem gerenciadas em domicílio. Muitas dessas doenças são incuráveis, e os pacientes se encontram em cuidados paliativos. 

Em uma instituição estruturada, em sua totalidade, dentro do modelo de hospice é complexo determinar condições de previsibilidade do tempo de permanência de pacientes, pois o perfil assistencial predominante é o de cuidados paliativos e, muitas vezes, em diferentes estágios e também abordando questões sociais. 

No Brasil, existem muitos serviços que adotam e se especializam dentro da filosofia do hospice. Como na América do Norte e na Europa, eles vão ganhando corpo e características próprias. Porém, devido à ausência de regulamentação específica, também esbarram em dificuldades conceituais e questões técnicas, inclusive junto às fontes pagadoras.

As unidades de transição de cuidados, em sua grande maioria, absorvem os cuidados paliativos e também a filosofia do hospice, porém diferem na execução: eles são oferecidos como linha de cuidados quando são exclusivos em fases avançadas. 

Nesses casos, é possível determinar prognóstico para cuidados em nível de internação e suporte avançado por meio de uma avaliação global, do uso de protocolos e da montagem de um plano terapêutico baseado em instrumentos preditivos de sobrevivência como Palliative Performance Scale (PPS), Karnofsky Performance Status (KPS), Palliative Prognostic Index (PPI) e Palliative Prognostic Score (PaP). 

A filosofia dos hospices estabelece visitas ampliadas, acesso de crianças e animais de estimação, flexibilidade na assistência e nas predileções dos pacientes, além do cuidado centrado no cliente. As unidades de transição de cuidados também adotam essas ações, com a diferença de que são acessíveis a todos os seus pacientes (cuidados paliativos, em reabilitação ou doenças crônicas).

Instituições de cuidados prolongados e de retaguarda

A ideia geral por trás desses dois conceitos é otimizar o uso dos leitos de alta complexidade e proporcionar uma articulação mais fluida com os serviços de atenção básica.  

Diferentemente dos demais termos tratados até agora, os cuidados prolongados foram definidos pelo Ministério da Saúde por meio da Portaria GM n° 2.809, de 7 de dezembro de 2012. Eles destinam-se a pacientes em situação clínica estável que necessitam de reabilitação e/ou adaptação a sequelas decorrentes de processo clínico, cirúrgico ou traumatológico. É, portanto, uma etapa intermediária entre os cuidados hospitalares de caráter agudo e crônico reagudizado e o retorno do paciente ao domicílio. 

O conceito e a estratégia definidos na portaria ministerial são bastante próximos ao que se propõem as unidades de transição de cuidados, com uma diferença muito importante na prática: nas instituições de cuidados prolongados, geralmente não há um prazo determinado para a permanência do paciente. Muitas vezes, a ocupação desses leitos se dá por pacientes em situação crônica e que não têm condições de receber cuidados em casa. 

A retaguarda, por outro lado, não é propriamente um perfil assistencial. É uma estratégia que propõe que clínicas e hospitais habilitados formem, como o nome sugere, uma rede de apoio às instituições de alta complexidade e à Rede de Urgência e Emergência no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Os cuidados de transição podem ou não estar incluídos nessa estratégia. 

Importância da regulamentação

As diferenças entre os conceitos que povoam o universo dos cuidados de transição às vezes são sutis na teoria, mas abarcam questões fundamentais e importantes na prática diária. 

Essa fluidez de interpretações pode tanto causar confusão no entendimento de pacientes sobre tipos de serviços e modelos de saúde à sua disposição quanto dificuldades de ordem prática e administrativa para profissionais, hospitais e operadoras de saúde. 

Justamente por isso, um dos tópicos bastante debatidos pelo setor de saúde atualmente é a necessidade de uma regulamentação mais completa, abrangendo o segmento de cuidados de transição. A ideia é que haja uma definição melhor da prestação desses serviços tanto no nível público quanto no privado.